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1、二级中医骨伤医院评审标准实施细则2020年4月19日二级中医骨伤医院评审标准实施细则（）总体说明：一、原则上本细则所有指标均为必查指标，适用于所有二级公立中医骨伤医院，民营中医骨伤医院参照执 行。二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的 指标，列为“核心指标”（以标示），具备否决作用。三、对于医院不存在相应情况的个别指标，指标得分在对应部分进行折算。如医院无毒性中药饮片和按麻醉药品管理的中药饮片，则指标 5.3.4的“2分”扣除，第五章“中药药事管理”部分总分为78分，最后得分再按照80分进行折算。四、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分
2、，扣完为止，不倒扣分。五、本细则所指重点专科为骨伤科的重点二级分科，检查评估临床科室建设部分时从抽取的骨伤科重点二级 分科之外的其它临床科室中随机抽取。第一部分中医药服务功能（650分）第一章发挥中医药特色优势的措施（45分）评审指标评审方法评审细则分值1.1依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中 医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。（3分）查阅相关资料，并抽查 2项 具体措施的落实情况。医院未确定发展战略或未制定中长期发 展规划，或发展规划未体现以中医为主 方向，不得分；不能提供原始资料，扣 2分；发挥中医约特色优势的措施未落 实，每
3、项扣1分，部分落实，酌情扣分 （最少每项扣0.5分）。31.2围绕医院中长期发展规划 制定医院年度工作计划，有发 挥中医药特色优势和提局中医 临床疗效的具体措施，并按年 度定期评价。（11分）1.2.1医院年度工作计划能够体现医院发展战 略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医 药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。查阅评审前3年相关资料。医院未制定年度工作计划，或工作计划中 无具体措施，不得分；不能提供原始资 料，扣1分。21.2.2有发展中医重点专科（专病）、学科和 加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金 投入。查阅评审前3年相关资料。无具体措施，每项扣1分;无资金投入，每 项扣1分，
4、措施未落实，每项扣1分，部分 落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。31.2.3医院对影响中医药特色优势发挥和提高 中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。查阅评审前3年相关资料， 并抽查2项具体措施的落实 情况。未定期开展调研分析或无针对性措施，不得分；措施未落实，每项扣 1.5分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。31.2.4医院对中医药特色指标（包括中医类别 执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药 学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中 药饮片和医疗机构中药制剂处方占处方总数的 比例、住院患者非手术治疗的比例等）定期查阅评审前3年相关资料。未
5、7E期进七勺核、分析，不侍分；分析 不具体，酌情扣分（最少扣 1分）。3（至少每年一次）进行考核、分析。1.3医院管理体系中建立引导 发挥中医菊特色优势和提高中 医临床疗效的考核和奖惩激励 制度，科室综合考核目标中将 发挥中医菊特色优势和提高中 医临床疗效作为重要指标。（12 分）1.3.1医院制定发挥中医菊特色优势和提局中 医临床疗效的鼓励和考核制度。查阅相关资料，并访谈有关 人员。未制TE发挥中医约特色优势和提局中医 临床疗效的鼓励和考核制度，不得分； 制度不完善（如制度不系统，分散在各 种相关制度中），扣 1分；已制定，未 实施，扣1分。2 1.3.2科室综合考核目标中有发挥中医药特 色
6、优势和提高中医临床疗效的相关指标。科室综合考核目标中无中医菊特色优势 和提高中医临床疗效指标，不得分；已 建立，未实施，扣 3分。61.3.3医院实行绩效考核管理，将发挥中医菊特 色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体 现在科室分配方案中。未实行绩效考核管理，或考核结果未体 现在科室分配方案中，不得分。41.4积极开展中医对口支援工 作，并制定鼓励措施。（19 分）1.4.1将对口支援、帮扶、协作工作纳入院长 目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓 励措施。查阅上年度相关资料。未纳入院长目标责任制或未纳入医院年 度工作计划，不得分；无确定的对口支 援帮扶、协作单位，扣 2分；无鼓励措 施，
7、扣2分。41.4.2开展中医适宜技术推广、人员交流等中 医对口支援工作。查阅评审前3年相关资料， 并访谈有关人员。未开展中医对口支援工作，不得分；未开展中医适且技术推广工作，扣 2分； 未开展人员交流工作，扣 2分，工作不 到位，酌情扣分（最少每项扣 1分）。41.4.4按照国家中医药管理局要求建立中医药 视频平台，能参加国家中医药管理局组织召开 的视频会议、交流与培训等工作。实地考查，查阅参加培训人 员登记表，抽查2名相关人 员培训内容知晓情况。未建立视频平台，不得分；未按要求参 加国家视频会议、交流与培训活动，扣4分；不知晓培训内容，每人扣 2分。61.4.5按照国家中医药管理局要求，建立
8、远程 会诊平台，并开展会诊工作。实地考察，查阅会诊患者登 记表。未建立远程会诊平台，不得分；未开展 会诊工作，扣3分。5第二章队伍建设（95分）评价指标评价方法评分细则分值2.1.执行国家中医菊管理局关 于中医医院人员配备的相关要 求。（50分）2.1.1中医类别执业医师（含执业助理医 师）和系统接受中医药专业培训两年以上 的非中医类别执业医师占执业医师比例A 60%。查阅本年度人事档案及相 关证明材料。每彳N标准1个百分点，扣1分。72.1.2中医类别执业医师（含执业助理医 师）和系统接受中医药专业培训两年以上 的非中医类别执业医师占执业医师比例V 60% ,临床科室（口腔科、麻醉科除外）
9、不得招聘非中医类别执业医师。查阅评审前3年人事档案 及相关证明材料。中医类别执业医师（含执业助理医 师）和系统接受中医药专业培训两年 以上的非中医类别执业医师占执业医 师比例v 60% ,但招聘非中医类别执 业医师，不得分。42.1.3中药专业技术人员占药学专业技术人 员的比例 60%。查阅本年度人事档案及相 关证明材料。每彳N标准1个百分点，扣1分。52.1.4护理人员系统接受中医药知识和技能 岗位培训（培训时间A 100学时）的比例A 70%。每彳N标准1个百分点，扣1分。52.1.5每个临床科室中（口腔科、麻醉科除 夕卜），中医类别执业医师和系统接受中医 药专业培训两年以上的非中医类别执
10、业医 师占执业医师总人数比例A 60%。每个临床科室不符合要求，扣1分。72.1.6院级领导中中医药专业技术人员和系 统接受中医药专业培训两年以上的非中医 类别执业医师的比例A 60% 。每彳N标准10个百分点，扣1分。32.1.7医院院领导和医务、护理、药剂、教 学、科研部门的主要负责人经过省级以上 中医药政策、中医药知识和管理知识的系 统培训。院长应经过国家中医菊管理局中 医药政策和管理知识的系统培训。科主任 经过中医药政策和管理知识的系统培训。查阅上年度人事档案及相 关证明材料。院长不符合要求，扣 2分；其它每人 灯符合要求，扣1分，部分符合， 酌情扣分（每人最少扣 0.5分）。62.1
11、.8医院医务、护理、科研、教育等主要 职能部门负责人（包括正、副职负责人） 中，中医药专业技术人员和系统接受中医 药专业培训两年以上的非中医类别执业医 师的比例 60%。查阅上年度人事档案及相 关证明材料。每彳N标准5个百分点，扣1分。42.1.9临床科室负责人具有中医类别执业医 师资格或系统接受中医药专业培训两年以 上的比例 60%。每彳N标准1个百分点，扣1分。52.1.10临床科室负责人（口胫科、麻醉科 除外）中应有具备中级中医专业技术职务 任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临 床类别执业医师。不符合要求，每个科室扣 1分。42.2制定中医药人员队伍建
12、设 规划和计划，并认真组织实 施。（16分）2.2.1制定中医药人员队伍建设规划或在医 院中长期规划中有相关内容。查阅相关资料，并抽查 1 项措施的落实情况。无人员队伍建设规划或医院中长期规 划中无相关内容，不得分；措施未落 实，扣2分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。42.2.2医院年度工作计划中有优化中医菊人 员结构、加强中医菊人才队伍建设的具体 措施，并落实。查阅上年度工作计划，并 抽查1项措施的落实情 况。年度工作计划中无相关措施，不得分；措施未落实，扣 2分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣 1分）。42.2.3医院有重点专科（专病、学科）带头查阅相关资料，并访谈相无选拔与激励机
13、制，不得分；未组织4人及继承人选拔与激励机制，并组织实 施。关人员。实施，扣2分。2.2.4开展师承教育，制定师承教育计划和 具体措施。查阅评审前3年相关资 料，并抽查1项具体措施 的落实情况。未制定师承教育计划和具体措施，不得分；措施未落实，扣 2分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣 1分）。42.3认真开展各级各类专业技 术人员考核工作，积极开展中 医菊继续教育与培训。（29 分）2.3.1根据中医医院（含中西医结合医|院、民族医医院）中医类别医师定期考核查阅相关资料。未定期考核，不得分；业务水平测评不以中医内容为主，扣 4分。6内容要求，#展以中医菊知识与技能为 主的医师定期考核工作。2.
14、3.2开展中医住院医师规范化培训。查阅评审前3年相关资 料，并抽查2名医师的培未开展中医住院医师规范化培训或院 内轮转等院内住院医师培训，不得 分；未按计划和要求培训，每人扣 1 分。3训档案。2.3.3开展中医药专业技术人员“三基”培训。一_未开展培训，不得分；未按计划和要 求培训，每人扣2分。52.3.4中医药专业技术人员参加中医菊继续教育并获得规定学分的比例达到100%。查阅上年度相关资料。每彳N标准5个百分点，扣1分。42.3.5开展非中医类别执业医师中医药基本|知识与技能培训并考核。查阅相关资料，现场考核 临床科室非中医类别执业 医师3人。粉展培训，不得分；未考核，扣 4分；现场考核
15、不符合要求，每人扣 2分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分）。62.3.6建立中医药专业技术人员技术档案， 考评记录完整。抽查2名中医药专业技术 人员的个人技术考评档 案。未建立个人技术考评档案或考评无中 医药内容，每人扣 2分。5第三章临床科室建设（180分）评价指标评价方法评分细则分值3.1按照国家中医药管理局 有关规定，合理设置临床科 室，科室命名规范。（21 分）3. 1 .1临床科室中至少设有正骨科、筋伤科、创 伤科（可按部位分科）、骨美吊科、脊柱科、 小儿骨科、骨病科（以骨结核、骨髓炎等特异 性感染疾病为主）中的 3个科室及内科、外 科、急诊科、康复科、麻醉科、“治未病”科 中的4个科室。医技科室A 5个（药剂科、检验 科、放射科、手术室、输血科 /血库和相应的临 床功能检查室等）。查阅相关资料，并
