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1、Endocrine Surgery Anesthesia Part ,CAO Dian-qing MD Department of Anesthesiolgy Affiliated Hospital of Guangdong Medical college,甲亢手术的麻醉处理 (hyperthyroidism),病理生理特点 甲状腺分泌过量、年轻女性多见 病因不清；针对甲状腺分泌环节对症治疗 甲亢症状：高代谢征候群、甲状腺肿和眼征 高血压、心悸、食欲亢进、消瘦 轻度甲亢、中度甲亢、重度甲亢 临床治疗 内科治疗：抗甲状腺药物及放射性同位素碘 外科治疗：甲状腺部分切除,20%;3060%;60%,
2、术前准备 控制甲状腺功能接近正常水平 必要时使用 propranolol 40120mg/8h po 口服碘液蛋白水解酶甲状腺球蛋白分解抑制状腺激素释放；甲状腺的血流量甲状腺充血腺体缩小变硬 体位锻炼 麻醉前准备 充分镇静：苯二氮卓类 避免使用交感神经或迷走神经的药物 如Atropine，改用Hyoscine,手术时机,BMR下降，20%；体重增加 心率、80bpm；脉压 临床症状缓解、情绪稳定 甲状腺功能试验正常范围 心力衰竭后心脏代偿功能好转 无呼吸道感染,麻醉选择 多为颈丛神经阻滞+静脉全麻 甲状腺明显肿大、胸骨后甲状腺肿、甲亢症状控制不满意、气管压迫者插管全麻 注意事项 时间较长者，D
3、examethasone 10 mg iv 颈丛阻滞30min内不要大量使用静脉药，及早发现有无呼吸抑制 术前气管压迫明显者，保留自主呼吸插管,围术期意外及并发症的防治,原因 术前准备不充分、甲亢控制不佳 精神紧张、手术刺激、麻醉、急性感染 临床表现 突然高热、心动过速、心律失常 血压升高、呼吸深快、谵妄躁动 处理 Lugol液ivgtt，效果有限 对症治疗为主：吸氧、降温、降压、控制心率 肾上腺皮质激素、丹曲林等,甲状腺 危象 出血 呼吸道 梗阻,原因 甲状腺血运丰富+手术技巧 术后出血颈部血肿压迫气道、呼吸困难 处理 充分止血 止血药物 加强监测,气管软化：长期压迫气管壁软化+失去组织牵拉
4、气管萎陷；诱导、拔管应密切注意 喉返神经麻痹与损伤：颈丛阻滞+手术损伤 喉水肿：插管操作粗暴、导管过粗+手术局部 牵拉；早期应用激素+术后雾化+气管切开,甲状旁腺功能亢进的麻醉,病理生理 甲状旁腺素磷酸钙自骨质脱出血钙 肾小管对磷重吸收 尿磷、血磷 肾型、骨型、胃肠型 麻醉注意事项 术前低钙饮食、多饮水纠正脱水和电解质异常 注意防止骨折、低钙现象发生,糖尿病病人的麻醉处理 (diabetes mellitus),病理生理 病情估计 危险评估 麻醉处理 急诊麻醉,病理生理,糖代谢紊乱为主；血糖过高或糖尿 “三多一少”,胰岛素不足,糖代谢异常 肝糖原、糖异生 糖利用、糖尿,心血管、肾、神 经等病变
5、，抵抗 力,脂肪代谢 合成、分解 酮症酸中毒,蛋白质代谢 合成、分解 负氮平衡、消瘦,糖尿病诊断,糖尿病症状+空腹血糖7.8mmol/L，TWICE 糖尿病症状+任时血糖11.1mmol/L 空腹血糖 11.1mmol/L,Take a rest!,糖尿病病情估计（一）,分类 原发性（型） 继发性（型） 分型 轻型：非胰岛素依赖型，多11.1mmol/L，易发生酮症,易发生酮症酸中毒 非酮症高渗性昏迷,糖尿病病情估计（二）,其他 熟悉降糖药、胰岛素制剂、用量及病人反应 -R阻滞剂影响低血糖恢复、严重心动过缓 自主神经体位性低血压、应激反应储备下降；运动神经系统病变肌松药 肾功能障碍胰岛素代谢用
6、量(其他药物） 急诊病人注意酮症酸中毒、水电解质情况 合并妊娠者：低血糖、胎儿巨大、呼吸窘迫 手术类型：应激反应不同，调整胰岛素用量,围术期危险因素评估,术前空腹血糖增加，13.3mmol/L 年龄65岁，病程5年 合并高血压、冠心病 手术时间90min 手术类型+并发症+术中应激反应,术前准备,积极治疗糖尿病、控制并发症、改善全身状况 控制血糖和尿糖 无酮血症或尿酮体（） 空腹血糖 8.3mmol/L；最好6.17.2mmol/L；11.1mmol/L 尿糖检查（）或（）；24h0.5g/dl 手术前23天短效胰岛素，一般早晨6，中午晚上饭前8 纠正酮症、酸中毒 控制感染及其他并发症,基本原
7、则 控制病情 择期手术 急诊手术,胰岛素应用 口服降糖药，术前一天改用正规胰岛素 术前使用胰岛素，小手术不变；中长效正规 酮症酸中毒及高渗性昏迷禁止择期手术 积极治疗糖尿病并发症 应激性较大的手术用量 术前用药不宜过大；禁食期间酌情补充葡萄糖 术前检查要充分 急诊手术 短时间内标本兼治,麻醉处理,麻醉前用药 镇静减少应激，剂量不宜过大 吗啡增高血糖，避免使用 麻醉方法选择 对机体糖代影响最小的麻醉方法 局麻、部位阻滞 全麻 Monitored anesthesia care 无应激麻醉,麻醉管理,血糖与尿糖监测 测血糖、尿糖和酮体，q2h 及早发现高血糖、低血糖、酮症 胰岛素及葡萄糖应用 15
8、 mmol/L Insulin 410iv，14/h 泵入 1015 mmol/L 5% Glucose+ Insulin 10 mmol/L 10% Glucose+ Insulin 2.7 mmol/L 50% Glucose 2040ml 尿糖控制在()或(+)，4 Insulin / (+) 尿糖取决于血糖+肾功能,维持循环稳定 心脏疾患、自主神经功能紊乱 麻醉药物、血管活性药物敏感 手术刺激等其它应激反应 反流误吸 胃排空延迟 全身麻醉 软骨变性、关节僵硬（40%声门暴露困难） 椎管内麻醉 局麻药用量、神经损伤,急诊手术的麻醉,全面了解病史，必要的检验 补液、补钾、纠正酸中毒 乳酸钠
9、林格氏液或生理盐水为主 输液、纠酸后血钾可能明显降低 轻度酸中毒，Insulin抑制酮体产生，促进代谢产生HCO3- 自行纠正；严重者，碳酸氢钠 pH7.1，NaHCO350mmol+KCl 30mmol, 30min pH7.0，NaHCO3100mmol+KCl 26mmol, 45min,糖尿病急性并发症防治,2.8mmol/dl意识丧失、大脑不可逆性损 伤 低血压、脉压窄、出汗；儿茶酚胺高血压、心动过速 中枢神经系统苏醒延迟 降糖药、胰岛素用量过大、未及时补充葡萄糖 50%GS40100ml，以高血糖素、糖皮质激素,低 血 糖,高血糖昏迷,酮症酸中毒,33.3mmol/dl 渗透性利尿
10、低血容 电解质紊乱、血液浓缩 中枢神经系统功能异常 无酮症酸中毒症状 生理盐水+胰岛素 宜采用小剂量，暂停（16.7mmol/dl),高血酮、酮尿、代谢性酸中毒 高血糖、高血钾、低钠血症 正规胰岛素，10u+ivgtt 补充生理盐水、补充钾、镁 纠正酸中毒，见急诊准备 去除各种诱因,胰岛素细胞瘤手术的麻醉,病理生理特点 胰岛素瘤、细胞增生血糖明显降低 2060岁、男性女性、多为肥胖、发作性 临床特点 交感神经系统兴奋 意识障碍、精神异常 癫痫发作症状 空腹时低血糖发作+血糖2.8mmol/L+高血糖措施迅速缓解,麻醉注意事项,麻醉前准备 纠正低血糖，注意葡萄糖用量 麻醉选择 浅静吸复合全麻+肌
11、松药糖代谢干扰小 全麻下低血糖症状不易发现 加强术中血糖监测，防止低血糖和高血糖 硬膜外麻醉，静脉辅助用药不宜过强 微泵持续输注葡萄糖控制效果好,思考题 甲亢病人，术前用药为：苯巴比妥钠0.1g、Atropine 0.5mg；术中体温达40，心率130bpm，大汗，极度烦躁，产生上述现象的原因及处理？术前用药是否恰当？为什么？ 糖尿病病人择期手术术前准备要求？ 糖尿病病人术中如何控制血糖与输液？ 思考提示 甲亢患者麻醉注意事项与甲状腺危象防治,英语单词,hyperthyroidism diabetes mellitus hypoglycemia ketosic acidosis insulin,
