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1、呼吸机参数设置及报警处理,机械通气（Mechancal Ventilation),定义 机械通气是在患者自然通气和/或氧合功能出现障碍时，运用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动，使患者恢复有效通气并改善氧合的方法。 实现机械同期的装置就是呼吸机。,机械通气的历史,早期阶段: 罗马帝国，Galen用芦苇向气管吹气使动物的肺达到最大膨胀 1543年，Vesalius采用类似Galen的方法，是开胸后萎缩的动物肺复长张 1664年，Hooke把一根导气管放入气管，通过一对风箱进行通气，发现可以使动物存活超过1h；之后，基于这种风箱技术的急救方法被推荐用于溺水患者的复苏； 1827年，Leroy通
2、过研究发现风箱技术可产生致命性气胸，因此放弃了这一技术。,机械通气的历史,负压通气阶段 1928年，Priner-shaw研制成“Iron Lung”，(铁肺)这种负压呼吸机成功进入临床并广泛使用；这种呼吸机的使用使当时脊髓灰质炎的死亡率大大降低。,机械通气的历史,正压通气阶段 1952年，在哥本哈根市发生的脊髓灰质炎，麻醉科医生Ibsen建议放弃负压通气而行气管切开，采用压缩气囊间歇正压通气，事实证明这种做法非常成功；哥本哈根成功的经验对正压通气的发展去起了极大的推动作用。,呼吸机的基本原理,建立一个大气-肺泡压力差，达到肺的通气； 以气体直接施加正压力，超过肺泡产生压力差，气体进入肺； 释
3、放压力，肺泡压高于大气压，肺泡气排出体外。,我科所有的呼吸机,金嘉利略 PB840 PB760 Driger 天马（转运呼吸机）,呼吸机的构成,主机：显示屏： 数据监护 曲线 模式以及参数调节 报警,呼吸机的构成,供气部分:空气、氧气,Air(空气压缩),O2(氧气压缩),呼吸机回路,一次性管道一般为塑料材质 可重复使用管道 一般为硅胶材质,三、呼吸回路的组成及各部分作用,1、吸入端过滤器,过滤吸入的空气，一般是通用的 滤纸可过滤直径0.3微米以上的细菌和灰尘 如果做过滤器自检失败时需要更换,气体流向,2、湿化装置,作用：增加吸入气体的湿度和湿度。 如果不对吸入气体进行湿化和温化，必然造成下呼
4、吸道失水、粘膜干燥、分泌物干结、纤毛活动减弱或消失、排痰不畅，发生气道阻塞、肺不张和继发感染等并发症 若吸入气体温度低于30摄 氏度，纤毛活动也会受到 抑制，并且从呼吸道和 肺中丧失的热量也增多， 使体温降低。,湿化装置,双伺服型加湿器改进了单伺服型容易在管道中凝水的缺点.但这种方法只增加了绝对湿度，并不增加相对湿度,呼吸机分类,通气方式的分类 有创通气: 通过建立人工气道来实施 无创通气:没有建立人工气道,呼吸机治疗的指征,机械通气不以PaCO2和PaO2的绝对值为主要考虑，而以PaCO2和PaO2上升和下降的速度为主，尤其是病人出现神志障碍时，需立即上机治疗。 原则：早上机、早脱机、防止呼
5、吸机依赖。,呼吸机治疗的适应征,自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1/3者； 自主潮气量小于正常的1/3者； PaCO250mmHg（慢阻肺除外）且又继续升高趋势； PaO2 正常值1/3； 各种原因所致的慢性呼吸衰竭加重； 重症哮喘、ARDS、严重肺水肿的呼吸支持； 上气道阻塞、神经肌肉疾患、安眠药中毒所致呼吸衰竭； 呼吸停止和全麻恢复期的呼吸支持。,呼吸机治疗的相对禁忌征,大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭； 伴有肺大泡的呼吸衰竭； 张力性气胸,机械通气对生理的影响,机械通气为正压通气，吸气是正压把气体经气道送入肺内，因此吸气时肺泡内压明显高于生理状态。 气道与肺泡扩张，肺容积增加，肺血量
6、相对减少； 肺泡内压及胸腔内压升高，使回心血量减少，心输出量下降； 机械通气时吸入的氧浓度（FiO2）21%（0.21）时，可使机体的化学感受器对低02刺激减少。,呼吸机的基本结构,主机 通气模式选择、通气参数的调节、监测和报警装置,气体由主机气路进入气道经过触发、吸气、吸呼气的转换和呼气四个阶段,吸气开始阶段 触发,呼气开始阶段 切换,吸气阶段,呼气阶段,呼吸周期,吸气触发,定时触发：按定时器预设（时间切换） 自主触发：自主转换,吸气过程,主机释放气体 （压力控制、流量控制、容量控制、时间控制和自主控制）,通气压力潮气量/顺应性流量气道阻力（自变量和因变量）,通气压力呼吸机压力呼吸肌压力,感
7、受器信号被调节装置接受,触发吸气装置,吸呼气转换及呼气过程的完成,压力转换：压力感受器 时间转换: 时间感受器 流量转换：流量感受器 比例转换：由计时器根据吸呼时间的比例完成,呼气过程的完成 最新式的呼吸机的PEEP阀多安装在呼气阀上，并通过微电子技术控制呼气阀,机械通气模式的选择,容量控制:适用于病人病情不稳定,无自主呼吸。 优点：容量保证 缺点：容易导致压力高，痰多、气道痉挛、肺顺应性不好时易导致气道峰压高气压伤。,机械通气模式的选择,压力控制：适用于清醒、自主呼吸好的病人。 优点：人机协调性好。 缺点：容量不保证。,机械通气模式的选择,压控+容控：压力控制，容量保证，减少容量控制导致的副
8、作用。,机械通气模式的选择,A/C (辅助/控制通气) 适用于刚上机病人或自主呼吸微弱病人 既允许病人自主呼吸,也能在自主呼吸抑制或暂停时,保证必要的通气量 设f=20 bpm , 若病人f 20bpm,则实际频率为病人频率,若自主f 20bpm,则为机器辅助,使实际频率达到 20 bpm,机械通气模式的选择,IPPV(间歇正压通气) 又称 机械控制通气(CMV) 呼吸机不管病人自主呼吸如何,均按预调的通气参数为病人间歇正压通气 主要用于无自主呼吸的病人,机械通气模式的选择,Bilevel(双水平正压通气) 适用于任何病人,通过调节P(压力)可以由IPPV转为SIMV,机械通气模式的选择,SI
9、MV (同步间歇指令通气) 属于部分支持通气, 由病人自主呼吸触发,自主呼吸与辅助呼吸的结合 通常为脱机的过度模式,机械通气模式的选择,.PCV “压力控制通气” .吸气由机器触发,开始流量很大,随后指数减小, 压力迅速上升,直至Ti结束,时间切换转为呼气 .气道压力低,无峰压,气压伤少 .潮气量不能保证,机械通气模式的选择,PSV “压力支持通气” 自主呼吸期间,病人的吸气触发机器送气,使气道压力迅速上升至预置水平并维持,直至自主呼吸气流降至最高吸气流速Vmax的25%时转为呼气. 病人完全自主呼吸,频率和吸呼比由病人自己决定 潮气量不定,取决于病人自主呼吸的强度和PSV水平 PS恒定,但维
10、持时间长短不定,机械通气模式的选择,BiPAP “双水平气道正压通气” 分别设置两个压力水平和时间，两个压力均为压力控制 自主和控制呼吸时均可应用 两个压力水平上均可自主呼吸,机械通气模式的选择,CPAP “持续气道正压” 病人自主吸气时机器提供正压气流, 病人呼气时机器呼气阀产生阻力,最终结果是吸呼期均有正压 吸呼相均正压,波动小 吸气省力,自觉舒服 用于有自主呼吸者,机械通气模式的选择,MMV （指令分钟通气） 确保分钟通气量; 指令通气频率随自主呼吸通气量的增加而减少; 病人很快就能从指令通气转换到自主呼吸; 智能模式,机械通气模式的选择,APRV （气道压力释放通气） APRV允许高压
11、水平上的自主呼吸和短暂的压力释放提供了更好的二氧化碳排除。,机械通气模式的选择,在应用呼吸机时必然考虑两个主要问题： 病人自主呼吸的目前情况，需要让呼吸机完成哪方面的不足？ 呼吸机本身的功能是否满足病人的需要？怎样调节呼吸机才能保证既解决病人的通气不足，又能减少对病人的生理干扰？,机械通气模式的选择,IPPV/A/CSIMVSPONT/BIPAP,呼吸机参数的调节,1.定容通气方式基本参数 潮气量( VT) :常68 ml/kg, (515).如:50kg病人VT 为300-400ml,呼吸机参数的调节,分钟通气量 ( MV ): 610 L/min. MV=f VT.如果f是20次/分, V
12、T是400ml,那么MV=？ 若10L则提示通气过度，若3L则提示通气不足。,呼吸机参数的调节,F (呼吸频率) :1020 bpm 设置呼吸频率时，首先应观察患者的自主呼吸频率； 若患者的自主呼吸频率基本正常或明显减弱或已经停止，一般仅需按正常人的呼吸频率进行设置； 若患者的自主呼吸频率明显加快（28次/min），初始的频率不宜设置过低，否则易发生呼吸机对抗，增加呼吸做功，一般以接近或略低于患者的自主呼吸频率为原则。,呼吸机参数的调节,吸氧浓度 (FiO2 ): 尽量 50% ( 21100) 治疗初期(刚上机)，为迅速纠正低氧血症，可以应用较高浓度的FiO（60%），或纯O2(100%),
13、但持续时间应小于6h，避免氧中毒； 低氧血症未能完全纠正的患者，不能一未提高FiO2，应通过选用PEEP等方式来调节.,呼吸机参数的调节,吸呼比( I:E ): 通常 1: 1.52.5 是指吸、呼气时间各占呼吸周期中的比例 正常情况一般I/E为1：1.51：2.5； 慢性阻塞性肺气肿及高碳酸血症患者的呼气时间宜长，I/E为1：2.51：4 ； 限制性通气障碍及呼碱患者呼气时间宜短，吸气时间延长，I/E为1：1。,呼吸机参数的调节,吸气压 (Pinsp ): 通常 25 cmH2O 一般以能达到满意TV的最低通气压力（1520cmH20）为妥。 压力支持( PS): 530 cmH2O,呼吸机
14、参数的调节,呼气末正压(PEEP ) : 通常25cmH2O 不超过20 PEEP主要使用于： 低氧血症，尤其是ARDS患者,呼吸机参数的调节,最大吸气流速(Vmax) 40100L/min (平均60) 触发敏感度 -1-3 cmH2O (压力触发) 或13 L/s (流量触发) 气流波形选择 减速波可以降低气道峰压 方形波,正弦波,思考1,一病人转入ICU,神志不清,口唇、四肢皮肤发绀，SPO2%:70-80%。立即行气管插管,护士该如何准备好呼吸机模式以及参数等待病人随时上机?,IPPV/A/C 容控 VT：450-500ml F:18-20次/分 Fio2:100%,模式以及参数的调整
15、,思考2,该病人经过抢救，病情稳定，神志已清醒，出现烦躁不安现象，生命体征稳定， SPO2%97-100%。考虑该病人为什么出现如此现象？该如何处理？,模式以及参数的调整,IPPV/A/CSIMV 容控压控 P：15-20cmH20 F:10-15次/分 Fio2:60%,思考3,一段时间后，该病人病情以及生命体征更加稳定，自主呼吸平稳25次/min，潮气量5ml/kg,血气分析正常，循环系统功能正常。达到撤机指征。如何调整呼吸机模式以及参数？,模式以及参数的调整,SIMVSPONT P：10-15cmH20 F：可以不设置 Fio2:30-40%,呼吸机报警原因以及处理,低分钟通气量报警,漏
16、气： 气囊未充气或充气不足 管道连接不紧密 集水杯密封不严或密封圈破损 管道破裂 转接头未接好 吸气阀或呼气阀断裂等 需要检查呼吸回路各个部分，或者通过自检判 断漏气部位排除漏气。,低分钟通气量报警,应用SIMV、PSV等通气模式时，病人自主呼吸频率变慢。 低限报警值设置过高。 呼吸机工作压力太低 氧气或/和压缩空气等气源故障 病人气道压力过高,低压报警,管道与病人脱接 回路漏气、气道漏气 气囊漏气(套囊压力最好低于25cmH2O) 气道食道瘘、胸腔导管漏气等 需要检查呼吸回路各个部分，或者通过自检 判断漏气部位排除漏气。,高压报警,气管支气管痉挛,狭窄 气道内黏液潴留 人工气道梗阻 管道打折 呼吸回路被积水堵住 检查呼吸回路是否堵塞 病人肌张力增加、刺激性咳嗽或肺部出现新合并症，如肺炎，肺水肿，肺不张，张力性气胸等 气道压力高限报警的报警限设置过低,呼吸回路的消毒和保养,一次性回路及过滤器直接丢弃 原装重复使用的呼吸管路及重复使用湿化罐可使用高温高压法(120度20分钟)，熏蒸法和
