《临床路径督导检查1》

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1、新泰市第二人民医院督导检查表（临床路径与单病种）科室：参加人员：日期： 年 月 日检查内容存在1可题原因分析整改措施1.2.3.1将推进规范诊 疗、临床路径管 理和单病种质 量控制作为推 动医疗质量持 续改进的重点 项目。1. 根据临床路径管理指导原则（试行），遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病 种，制定本院临床路径实施方案。2. 根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。3. 医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量 管理方案。4. 有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析， 及时反馈，改进。5. 开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入

2、组率、入组后完成率符 合要求。6. 心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、 围手术期预防感染六个病种等实行病种 规范管理，有完整的管理资料。7. 有信息化支持临床路径管理、单病种管 理。4.4.1.1按照外科 10 个病种县医院 版临床路径要 求开展临床路 径、单病种质量 管理，有工作组 织体系，将实施“临床路径与 单病种质量管 理”工作纳入规 范临床诊疗行 为的重要内容 之一，有协调机 制。4.4.2.1遵照循证医学 原则，结合本院 实际，制定本院 执行文件，实施 教育培训。1. 有临床路径管理委员会和临床路径指导评 价小组及科室临床路径实施小组并履行相 应的职责。2. 按照卫生部外科 10

3、个病种县医院版临床 路径要求，有临床路径实施的相关制度与 程序明示。3. 将临床路径与单病种质量管理工作纳入规 范临床诊疗行为、成为质量管理的重要内 容。4. 指定部门负责上述工作。5. 明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职 责与分工，有多部门间和科室间的协调机制。6. 有事实与记录证实“临床路径与单病种质量 管理工作”是由院长或业务副院长主持下实施 的。1.至少按照卫生部外科10个病种县医院版临床路径要求，作为参照路径，各医院结 合实际情况进行临床路径病种的选择，应实 行不少于5个病种的临床路径管理。(1 )第一诊断为腹股沟疝(ICD-10 : K40.2,K40.9 )行择期手术治疗(I

4、CD-9-CM-3 : 53.0-53.1 )。(2)第一诊断为急性阑尾炎 (单 纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性) (ICD-10: K35.902/K35.101/K35.003 )行阑尾切除术。(3)第一诊断为下肢静脉曲张 (ICD-10 : I83) 行手术治疗(ICD-9-CM-3 : 38.59)。(4) 第一诊断为胆总管结石( ICD-10 : K80.5 ) 行胆总管切开取石术 +T管引流术。(5)第一诊断为良性前列腺增生(ICD-10 : N40) 行经尿道前列腺电切术(TURP )术(ICD-9-CM-3 : 60.2901 )。(6)第一诊断 为肾结石(ICD-10 : N2

5、0.0,N13.201 )行经皮 肾镜碎石术(PCNL )( ICD-9-CM-3 :55.0402 )。(7)第一诊断为股骨干骨折(ICD-10 : S72.30)行股骨干骨折内固定术(ICD-9-CM-3 : 79.35)。(8 )第一诊断为腰椎间盘突 出 症 (ICD-10 : M51.0 f G99.2*/M51.1 f G55.1*/M51.2 ) 行椎间盘切除术 (ICD-9-CM-3 : 80.51)。(9)第一诊断为凹陷性颅骨骨折(ICD-10 : S02.902)行开颅 颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折 复位固定术。(10)第一诊断为高血压脑出 血(ICD-10 : I

6、61.902 )行开颅血肿清除术(ICD-9-CM-3 : 01.24)。2. 有对入径患者履行知情同意的相关制度与 程序。3. 对相关的科室人员实施“临床路径与单病 种质里管理教月、培训与考核，包括患者 的知情同意。4. 抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工 作流程5. 按照卫生部外科 10个病种县医院版临床 路径要求，作为参照路径，各医院结合实际 情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于 7个病种的临床路径管理。6. 单病种覆盖病种应包含本细则第七章第三节所列的五个单病种。4.4.3.1建立临床路径 与单病种质量 管理信息平台， 定期召开联席 会议，总结分析 并不断改进临 床路径与单病 种

7、质量管理。1. 临床路径与单病种质量信息的管理平台。2. 职能部门及临床科室、医技科室、药剂科负责人履行本部门管理职能有时，记录实施中存在的问题与缺陷，并进行总结分析，提出改进启、见与措施。3. 对临床路径与单病种质量管理可实时监 测。4. 院领导有对实施过程和效果进行评价分 析的记录，有改进的具体措施。4.4.4.1对执行“临 床路径”的病 例，将平均住院 日、诊疗效果、 30日内再住院 率、再手术率、 并发症与合并 症等指标列入 监测范围。1. 有对执行“临床路径与单病种质量管理” 的病例进行监测的相关规定与程序，至少满 足本细则第七章有关监测指标要求。2. 对执行“临床路径”的病例，有将

8、平均住院 日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、 并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。3. 每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持 续改进措施。4. 对符合进入临床路径标准的患者达到入组 率不低于80%，入组完成率不低于 70%。4.4.5.1对执行临 床路径管理相 关的医务人员 和患者进行满 意度调查，总结 分析影响病种 实施临床路径 的因素，不断完 善和改进路径 标准。1. 对执行临床路径管理相关的医务人员和患 者进行满意度调查。2. 对实施“临床路径与单病种质量管理”的 病种进行疗效、费用及成本进行卫生经济学 分析评估。3. 对实施病种“临床路径与单病种质量管理” 的依从性

9、进行监控。4. 每季度对相关信息进行汇总与分析。提出 持续改进措施。5. 院领导总结分析影响病种实施临床路径的 因素,不断完善和改进路径标准。4.4.6.1有单病种 质量指标信息 台账。（可选， 县医院必选）1. 有单病种质量指标信息台账。2. 信息准确、可追溯，相关措施落实到位。3. 每份符合第七章第三节列出病种的指标， 均有执行力评价记录单。4.4.6.2专人负责 上报单病种质 量信息。（可选， 县医院必选）1. 专人负责上报单病种质重信息。2. 上报病例与实际相符，无漏报与不报， 尤其是死亡病例。3. 由临床高年资主治医师或专职质量控制 人员负责信息最后确认。4. 抽查评审前一年内的住院病历，做到上报信息正确、可靠、及时，无“选报”现象。