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1、全膝关节置换术治疗重度膝骨性关节炎,焦作煤业（集团）中央医院骨一科,演讲人：胡金明指导老师：张之智,传承创新,创新是民族的灵魂,创新才是硬道理,出生年月：1972年03月1979年1984年辉县市孟庄镇孟庄村小学1985年1987年辉县市孟庄镇兴华中学初中1987年1990年辉县市第一高级中学1990年1993年华东煤炭医专（现安徽理工大学医学院）2004年2007年郑州大学第一附属医院骨科全日制研究生，攻读硕士学位2000年晋升骨科主治医师2007年晋升骨科副主任医师2013年晋升骨科主任医师研究方向：股骨头坏死，关节疾病和创伤持有7项新型实用专利（手术工具等）最得意的研究成果：胸膜腔负压的
2、加速度和力学解释最创意的研究成果：解释血压形成的模型最得意的论文：探讨一种描述关节活动度的新方法,结构是功能的基础，功能是结构的表现有什么样的结构就必定有相应的功能，反之亦然，有什么样的功能就必须有相应的结构。这是理解外科，也是理解整个医学，整个世界、全部物质的基本原理,全膝关节成形术 Total knee arthroplasty,TKA; 全膝关节置换术 Total knee replacement,TKRTKA是一门包括了骨科学、生物力学、材料学等多学科的系统科学。制定周密的术前治疗方案，掌握手术技术的要点，是取得手术理想效果的关键。,全膝关节置换术 【适应证】严重关节疼痛、不稳、畸形、
3、功能障碍,保守无效 膝关节骨性关节炎（OA）， 类风湿性关节炎（RA）， 非感染性关节炎导致严重膝关节病损 创伤性关节炎 膝关节大面积骨软骨病损 感染性关节炎后遗留严重膝关节病损 涉及膝关节面的肿瘤 其他手术治疗失败后的OA【禁忌证】 膝关节周围或全身存在活动性感染病灶 无疼痛与畸形的长期功能位关节融合者 膝关节周围肌肉瘫痪，全身性疾病、体格差,骨性关节炎重度膝内翻,骨性关节炎重度膝外翻,女，28岁,类风湿性关节炎,膝关节结核软骨破坏后,治疗目的,装修修整重建,围手术期处理,正常的下肢力线股骨头中心-膝关节中心-踝关节中心也称机械轴（mechanical axis）与身体重力线成 30 外翻股
4、骨解剖轴线（5070）与下肢力线呈60外翻与重力线成90外翻胫股角内侧为平均1740,（2）运动模式：复杂、多自由度： “J”形轨迹屈伸、滚动、滑动、侧移、轴位旋转（3）力学特点：半月板、关节软骨的应变重力传递、应力分布膝在水平面旋转以内髁为中心 内侧间隙易于发生退变-OA-膝内翻髌股关节：参与膝伸屈，具特殊意义（4）力学稳定：骨、半月板、关节囊、韧带的共同作用，膝关节可以保持静态与动态的稳定性。,理想的关节置换,无痛恢复关节活动度稳定永久性,脱位90% 10年生存率下肢静脉栓塞/肺栓塞3%感染1活动度受限5%髌骨不稳定 35,并发症,术前准备,1.选择有条件的医院进行膝关节置换术手术，详细了
5、解病史及发病情况，是否有其它内科疾病或手术史，系统的术前检查以了解总体健康状况2.拍摄负重位膝关节正侧位全长X线片，髌骨轴位片，了解膝关节病变情况及下肢力线3.术前模板测量，估计应选的假体的大小4.皮肤准备：严格备皮，注意全身和局部皮肤清洁，观察关节周围皮肤的条件5.停用阿司匹林等非甾体类抗炎药物，停用抗凝类药物；如曾服用过激素，了解用药时间及剂量,术前准备,6.术前指导病人作股四头肌操练，帮助病人掌握锻炼方法7.治疗体内的慢性感染、皮肤病，如龋齿、窦炎、手足癣等。8.训练如何使用手拐及在床上进行大小便9.手术前预防应用抗生素10.备血，以保证术中术后及时纠正低血容量,膝关节检查,术前X线评估
6、,必须拍摄双下肢负重位全长X光片或对接的X光片了解下肢对线及机械轴改变情况骨关节退变情况，游离体？骨质疏松？缺损？内外翻等？,假体选择,理想的假体,适当的功能运动学活动度限制性假体牢固的固定假体长期的耐磨性,假体固定,骨水泥固定“金标准”生物型固定带柄、翼状或长柄设计螺钉表面微孔,术前是否有髌骨切除,术者喜欢PS、MBK,PCL是否完整能否平衡,铰链型假体?,这类假体有柄支撑很少使用，因为失败率高,PS,存在多平面畸形超过40度侧副韧带功能不全,膝关节僵硬高度屈曲挛缩,MBK,CR,内外侧副韧带能否平衡,伸直间隙和屈曲间隙能否平衡,半限制型假体,假体选择,N,N,Y,Y,N,N,N,Y,Y,Y
7、,Y,常见,常见,3D打印辅助进行TKA时术前打印截骨模板,1.下肢机械轴的重建,梯形间隙距形间隙伸直间隙=屈曲间隙,=,2.关节间隙的平衡,术前X片设计,主要确认三个轴、两条线、一个角,三个轴股骨机械轴股骨远端解剖轴胫骨机械轴,两条线股骨远端截骨线胫骨远端截骨线,一个角股骨机械轴和股骨远端解剖轴的夹角,股骨远端髓腔中心,股骨远端解剖轴,髁间窝,股骨机械轴与远端解剖轴的确定,股骨远端截骨线胫骨平台截骨线切骨厚度和形状,两条线的确定,手术过程,膝关节置换入路-前正中入路将髌骨向外翻以显露整个膝关节,清除增生滑膜、骨刺充分松解软组织，纠正各种膝关节畸形,股骨截骨,胫骨截骨,安装假体,术后处理,功能
8、康复训练,功能康复训练,主动锻炼,踝泵动作：麻醉苏醒后即可开始足和踝关节伸屈活动，每次23分钟，每小时23次。,主动锻炼,直腿抬高练习：下肢伸直，如同作股四头肌练习，将腿抬离床面十几厘米，维持1015秒钟，慢慢放下，重复此动作，直到大腿感到疲劳为止。,主动锻炼,坐位辅助屈膝练习：术后57天, 坐在床旁或椅上，慢慢将膝关节自然下垂屈曲到到最大限度。将一侧足移至另一侧足的背部，利用重力压迫使膝关节再尽量屈曲，并维持1015秒钟，重复多次，直到腿部感到疲劳为止,主动锻炼,足跟滑移屈膝练习：引流管拔掉后开始。仰卧，使足底在床上向臀部滑动，同时使膝关节屈曲到最大限度，并在此位置保持510秒钟，重复多次，
9、直到腿部感到疲劳为止。,主动锻炼,助步器行走练习：单膝多于术后一周左右，双膝多于术后10天左右，切口愈合情况良好，先试行站立，逐步增加行走活动量,被动锻炼,CPM机辅助锻炼：拔出引流管后第二天始行，从0 40 开始，每天两次，每次2030分钟，每日增加10 20 ，以患者可耐受为主,被动锻炼,滑轮鞋练习：膝关节屈曲达到约90度后，患者坐于床旁或椅子，家属辅助使膝关节屈曲到最大限度，并在此位置保持510秒钟，重复多次，直到腿部感到疲劳为止。,其他,压膝练习：术后第二天练习压膝关节，将腿伸直放在床上，用软垫垫于足跟，嘱其足尖向上，放松膝关节，用约3kg盐袋压于膝盖上方，每次要坚持10分钟左右，到病人可以忍受疼痛为止。,其他,静脉泵及磁热疗：多于拔出引流管后12天，以促进下肢血液循环，防止静脉血栓形成,出院指导,术后2周3个月：以增强肌力为主，保持关节伸屈活动度练习。可行屈膝坐位起立，下蹲起立，上下楼梯等生活功能训练，注意避免扭伤。 术后第一次随访术后1.52个月，第二次术后34个月，以后定期随访,典型病例1,典型病例2,典型病例3,典型病例4,典型病例5,典型病例6,典型病例7,检讨,谢谢！,
