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1、经皮肝穿胆道引流术技术管理规范经皮肝穿胆道引流术（percuteneous transhepatic cholangio drainagePTCD）是指在影像设备（通常为DSA下X线透视或B超）引导下经皮经肝穿刺胆管并 置入引流管，使胆汁流向体外或十二指肠的一系列技术。 主要用于胆道梗阻和急 性炎症的治疗。包括外引流、内引流和内外引流，是所有胆道梗阻介入治疗的基 本技术。外引流：当引流管不能或不必通过梗阻部位，将胆汁引流至体外引流袋。 肝门部梗阻或化脓性胆管炎，可多支引流。内外引流：导丝顺利通过梗阻进入十 二指肠，采用内外引流管将胆汁引流至肠道。 通常外引流通道为关闭状态，留作 冲洗和后续治疗
2、用一、引导设备1、DSA下X线透视：传统，仍然是主要手段。优点：引导手术全过程，可实时动态监视导管、导丝的走向。缺点：辐射损害、需要盲目试穿。2、B超引导：优缺点与上相反。3、B超+透视：B超引导胆管穿刺，可视性和准确性好；后续操作透视的优点 可发挥。缺点：设备依赖性强。二、适应证和禁忌证1、适应证1.1晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻，行姑息性胆道引流。1.2深度黄疸病人的术前准备（包括良性和恶性病变）。1.3急性胆道感染，如急性梗阻性化脓性胆管炎，行急症胆道减压引流，使急症 手术转为择期手术。1.4良性胆道狭窄，经多次胆道修补，胆道重建及胆肠吻合口狭窄等。1.5通过引流管行化疗、放疗、溶石、细胞
3、学检查及经皮行纤维胆道镜取石等。2、禁忌证2.1对碘过敏，有严重凝血机能障碍、初学倾向，严重心、肝、肾机能衰竭和大 量腹水者。2.2肝内胆管被肿瘤分隔成多腔，不能引流整个胆管系统者。2.3.超声波检查证实肝内有大液平面，Casoni试验阳性，疑为肝包虫病者。2.4超声检查肝内胆管直径4mm，肝外胆管直径10mm者；2.5不能配合穿刺者。三、术前准备1、完善B超、CT等检查，详细了解患者病情，结合超声检查资料选择相应穿 刺部位及进针径路。2、检查血细胞分析、肝功能、凝血功能等。3、术前禁食8-12小时。4、术前用药：术前1至2天预防性应用胆道排泄性抗生素。 术前30分钟肌注阿 托品0.5mg,安
4、定10mg。严重黄疸病人术前三天注射维生素 K。5、大量腹水者置入腹腔引流管放腹水或者经剑突下入路。6、术前应取得患者理解和配合，应向病人作必要的解释，签署知情同意书。四、器材准备1、二步法穿刺套装：Chiba针、套管针。2、一步法穿刺套装：Chiba针、微导丝、套管针。3、B超引导穿刺：超声反射套管针。4、 其它器材：引流管、超滑导丝、导管鞘（必要时）、尖刀片、扩张器和超硬导 丝一般不用。五、操作技术经皮穿肝内胆管引流术（PTCD）技术：一般选右腋中线第 7-9肋间隙为穿 刺点，常规消蠹、铺巾，2%利多卡因局麻。在B超引导下，应用22G （0.71毫 米）穿刺针避开胸腔、肝动脉、门静脉穿刺肝
5、内胆管，回抽可见粘稠胆汁回流。确定穿刺针进入胆道后，在 X线监视下造影，了解阻塞情况及是否有造影剂外 溢等情况。如果位置理想，用导丝引导换下细穿刺针，置换入 5F套管，选好位 置用交换导丝导入8.5F PIG-TAIL引流导管。再造影观察引流管位置及无造影剂外溢后，皮肤缝合固定，无菌敷料包扎，外接引流袋。一般在经皮穿肝内胆管引 流术（PTCD）后2周行胆管内支架置放术。1、入路选择1.1右侧胆管入路：透视下定位：腋中线，透视下体外用穿刺针指向第11肋骨头， 水平夹角10-20。1.2剑突下入路：体表定位：触摸剑突下 1-2cm,向左旁开2cm贴近左肋缘。2、麻醉、切口、穿刺2.1肋骨上缘进针麻
6、醉。皮丘、屏气下快速进针入肝。边退针边注射。2.2皮肤切开可先行，亦可在细针穿刺胆管显影后进行。2.3细针穿刺在透视下进行。透视下穿刺针穿水平向第11肋骨头方向穿刺右胆管。 左侧胆管穿刺指向肝门部。边退针边注射对比剂。3、PTC3.1使用稀释1/2的对比剂。以免影响观察后进的导丝和导管。3.2胆管显影特征缓慢流动的树枝状影，不消散。快速流动并消失为肝静脉、门 静脉或肝动脉。团状片状为肝实质，肝包膜。3.3PTC不作为诊断，仅使胆管显影提供穿刺靶点3.4对比剂用量5-15ml ,以免引起菌血症4、胆管穿刺置管4.1 一步法：经细针引入微导丝。撤针引入套装。更换超滑导丝和导管4.2二步法：选择穿刺
7、靶点，预留后续操作空间。一般选择直顺的胆管分支，不 宜靠近肝门。屏气、穿向靶点。刺中可见胆管变瘪。抽出针芯可见胆汁流出。一 股不必注入对比剂。若未刺中，立即转动机架至斜位或侧位，观察针尖与胆管的 前后关系。调整方向继续进行穿刺。成功后送入超滑导丝和导管5、通过梗阻5.1导丝直接通过时即跟进导管入十二指肠，并造影证实。5.2使用椎动脉导管或cobra管引导至梗阻部位，再用导丝试通。关键是对准梗 阻部位，即盲端。必要时在右前斜位透视下操作。5.3必要时使用导管鞘，方便更换导管和注入对比剂使梗阻部位显影。5.4通过困难时置入外引流导管。6、置入引流管6.1选择引流管：胆汁无感染可用 7-8.5F。感
8、染或有胆泥10-12F。最好有内外固 定装置、表面超滑和推进钢芯。6.2将组装好的引流管沿导丝推入导管至转弯处。松解固定,后撤钢芯2cm。将引流管与钢芯一起推进2cm。重复，直至引流管标志点进入胆管。撤出钢芯和导丝。锁紧内外固定装置。6.3造影复查。外引流接引流袋。内外引流用肝素帽或三通封管7、PTCD支架置放术的操作方法7.1 一般在PTCD引流后1周进行，亦可同时进行。行经皮胆道造影（PTC）然 后经左或右胆道分支穿刺插管，在 5F长鞘置入胆道，然后用超滑导丝和 5F导 管试通过阻塞段，在导丝、导管跨过阻塞段置于十二指肠后，跟进导管鞘。经鞘 侧壁行远近端造影，以便确定阻塞段长度并选择支架长
9、度。沿导丝用球囊导管行 阻塞段扩张，经导管更换超硬导丝后撤出球囊导管。将置入器沿导丝插入病灶部 位，再次造影证实支架位置后缓慢回撤外鞘， 直至支架完全释出。支架置入后再 次造影，了解梗阻改善情况，必要时再次球囊扩张或置入另一支架。7.2两步法优点：7.2.1胆汁引流后黄疸指数下降，全身症状改善。7.2.2 PTCD术后1周经皮穿肝通道已建立，置放内支架容易。7.2.3患者出血少，痈苦轻。六、术后处理1、 后需卧床24小时。每小时测血压和脉搏一次，生命体征监控24Hr。应用广 谱抗生素、止血药和维生素 K1 ,注意补充电解质，必要时输血。2、注意引流胆汁内的含血量，检查上腹部有无进行性增大的肿块
10、及腹膜刺激征。 外引流者观察胆汁流量和性状，必要时进行胆汁细菌培养。3、 内外引流者可每天打开引流管观察胆汁性状。然后用生理盐水替硝哇10ml 缓慢注入再封管。保持引流管通畅和避免引流管脱出。住院期间：术后 5-7日， 每日用100毫升生理盐水加庆大霉素16万u冲洗1-2次。胆汁从浑浊墨绿色变 活黄后，可以隔日冲洗一次。一般引流管可应用 3个月。若患者出院，应注意学 会引流管护理，定期门诊随访观察，三个月后或者必要时复查 X线检查并更换 引流管。4、观察外固定情况，防止脱管。定期局部消蠹更换敷料。5、引流管不通应造影复查。局部黄色液体漏出可能为导管退出或腹水渗漏。七、并发症及其处理1、胆心反射
11、：可能致命。使用吗啡和阿托品。2、菌血症及败血症。梗阻的胆管常有感染，术前及术后应用广谱抗生素和尽可 能将胆汁抽吸出，可减少并发感染。3、胆道出血。胆管血管痿较常见，若少量出血用止血药可愈合。如果大的动脉与胆管有痿时，出血不停止则需作肝动脉栓塞治疗。一般在B超引导下穿刺可减少或避开损伤血管。4、动-静脉痿，包括肝动脉-门静脉痿和肝动脉-静脉痿，大的分支痿可行栓塞治 疗。5、胸腔并发症，如气胸、血胸、胆汁胸等。选好穿刺部位避开胸膜腔可避免。6、出血，包括肋问动脉出血、腹腔内出血等。术中注意应用止血材料处理穿刺 针道可减少或避免。必要时请外科会诊处理。7、电解质紊乱：外引流可发生电解质紊乱，补充和
12、改内引流。8、引流不畅：造影复查发现原因，采取针对性措施。9、穿刺点腹水渗漏：更换大号引流管或支架，或者腹腔置管引流。10、胆痿。是严重并发症，多于引流术失败后，胆汁痿入腹腔引起胆汁性腹膜 炎，须外科处理。目前应用细针穿刺成功后，再置换入套管和导丝的技术可减少 此并发症。11、特别提出注意防止后期引流导管脱出、堵塞、感染。只要注意护理及定期冲洗引流管可减少其发生。长期引流者定期更换引流管，1-3个月更换一次。八、后续治疗部分患者经皮穿肝内胆管引流术(PTCD)治疗后，病情好转，若适合放、化疗，则应积极予以抗肿瘤治疗。另外部分患者经皮穿肝内胆管引流术 (PTCD)治疗后，可能阻塞减轻，若能置入胆
13、道支架则可拔出引流管， 这样可以改善患者 生活质量。九、总结梗阻性黄疸是临床中常见的问题，可引起全身的病理生理学改变，包括内蠹 素、免疫功能降低、肠道菌群移位等，直接影响道患者的治疗和预后。PTCD是降低胆道压力的一种有效方法，大量含有内蠹素的胆汁引流出体外， 可以不同程 度减少患者发生致死性并发症的危险。随着介入穿刺技术的进步和导管技术的发 展，PTCD在临床上仍有较为广泛的应用价值， 尤其是对丁超声引导下PTCD是 一种简便、安全、实用的胆道减压方法。这项技术的主要优势有：1.穿刺准确性高、并发症少。2.超声活晰动态显示肝内胆管扩张程度及走行、为穿刺部位和路 径的选择提供了可靠的技术保证。
14、3.彩色多谱勒超声能区分扩张的胆管及周围的 重要血管，提高了穿刺的安全性，故在临床上应用广泛。办公室卫生管理制度一、主要内容与适用范围1 .本制度规定了办公室卫生管理的工作内容和要求及检查与考核。2.此管理制度适用于本公司所有办公室卫生的管理二、定义1-公共区域：包括办公室走道、会议室、卫生间，每天由行政文员进行清扫；2.个人区域：包括个人办公桌及办公区域由各部门工作人员每天自行清扫。1. 公共区域环境卫生应做到以下几点：1) 保持公共区域及个人区域地面干净清洁、无污物、污水、浮土,无死角。2) 保持门窗干净、无尘土、玻璃清洁、透明 o3) 保持墙壁清洁，表面无灰尘、污迹。 4 )保持挂件、画
15、框及其他装饰品表面干净整洁。5) 保持卫生间、洗手池内无污垢，经常保持清洁，毛巾放在固定(或隐蔽)的地方。6) 保持卫生工具用后及时清洁整理，保持清洁、摆放整齐。7)垃圾篓摆放紧靠卫生间并及时清理，无溢满现象。2. 办公用品的卫生管理应做到以下几点:1) 办公桌面：办公桌面只能摆放必需物品，其它物品应放在个人抽屉，暂不需要的物品就摆回柜子里，不用的物品要及时清理掉。2) 办公文件、票据：办公文件、票据等应分类放进文件夹、文件盒中，并整齐的摆放至办公桌左上角上。3)办公小用品如笔、尺、橡皮榛、订书机、启丁器等，应放在办公桌一侧，要从哪取使用完后放到原位。4) 电脑：电脑键盘要保持干净，下班或是离开公司前电脑要关机。5)报刊：报刊应摆放到报刊架上，要定时清理过期报刊。6)饮食水机、灯具、打印机、传真机、文具柜等摆放要整齐，保持表面无污垢，无灰尘，蜘蛛网等，办公室内电器线走向要美观，规范，并用护钉固定不可乱搭接临时线。7)新进设备的包装和报废设备以及不用的杂物应按规定的程序及时予以清除。3.个人卫生应注意以下几点：1) 不随地吐痰，不随地乱扔垃圾。2) 下班后要整理办公桌上的用品，放
