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1、1,急性肾损伤诊治规范,CLINICAL PRACTICE GUIDELINES ACUTE KIDNEY INJURY UK Renal Association 5th Edition, 2011,东南大学附属中大医院 张晓良,KDIGO: Kidney Disease: Improving Global Outcomes, 2012,2,急性肾损伤(AKI)与急性肾衰竭(ARF),国际肾脏病和急救医学界将ARF 改为急性肾损伤（Acute Kidney Injury, AKI）。 AKI 覆盖的肾损伤,Warnock DG. J Am Soc Nephrol 16:3149-3150,20
2、06 Biesen WV et al. CJASN. 2006,3,About AKI guideline,ADQI：2002, RIFLE AKIN：2005, modified definition and staging system KDIGO: 2011, First clinical guideline for AKI Waiting for published in this summer AKI guideline for AKI :2011 UK Renal Association Final Version 08.03.11 AKI guidlineKDIGO 2012,4
3、,RIFLE Criteria for Acute Kidney Injury,5,Modified RIFLE as Proposed by AKIN,6,AKI流行病学现状,患病率：1%（社区） 7.1%（医院） 人群发病率：486630 pmp/y AKI需要RRT发病率：22203pmp/y 医院获得AKI死亡率：1080% 合并多脏器功能衰竭死亡率：50% 需要RRT治疗者死亡率：高达80%,7,指南内容,8,指南推荐强度,9,Guideline 1：AKI的定义与分期,符合以下情况之一者即可被诊断为AKI： 48小时内Scr升高超过26.5mol/L(0.3mg/dl)； Scr升
4、高超过基线1.5倍确认或推测7天内发生； 尿量0.5ml/（kgh），且持续6小时以上。,采用KDIGO推荐的定义和分期标准,KDIGO,2011,10,AKI分期标准,KDIGO,2011,指南推荐血清肌酐和尿量仍然作为AKI最好的标志物(1B),11,AKI Framework,12,血清肌酐和BUN变化的其它因素,13,The cause of AKI should be determined whenever possible. (Not Graded),14,Guideline 2：临床评估,2.1 详细的病史采集和体格检查有助于AKI病因的判断(1A) 2.2 24小时之内进行基本
5、的检查，包括尿液分析和泌尿系超声(怀疑有尿路梗阻者)(1A),15,AKDacute kidney diseases and disorder,符合以下任何一项 AKI, 符合AKI定义 3个月内在原来基础上，GFR下降35%或Scr上升50% GFR60ml/min/1.73m2, 3个月 肾损伤3个月,16,AKI/CKD/AKD,17,Guideline 3：AKI的预防,3.1评估危险因素(1B) 年龄75岁 CKD (eGFR60ml/min/1.73m2 心力衰竭 动脉粥样硬化性周围血管病变 肝脏疾病 糖尿病 肾毒性药物的使用 低血容量 感染 3.2评估容量状态后适当补液(1B),
6、HIGH RISK,18,3.3造影剂肾病,3.4继发于横纹肌溶解的AKI 给予0.9%氯化钠和碳酸氢钠扩容(1B),对具CI-AKI高风险者： 建议采用等渗或低渗造影剂 建议口服或静脉使用N-乙酰半胱氨酸（NAC）及等渗晶体预防CI-AKI 推荐使用等渗氯化钠或碳酸氢钠静脉扩容以预防CI-AKI,19,Guideline 4：AKI的治疗,一般治疗(1A),20,补液治疗： 低血容量者： 重复小剂量补液(250ml晶体液/胶体液） 密切监测CVP和尿量 监测乳酸和碱剩余水平 严重脓毒血症者： 慎用高分子量羟乙基淀粉,21,药物治疗(1B),多脏器功能衰竭 药代动力学改变（分布容积、清除、与蛋
7、白结合） 需要调整药物剂量,22,目前无特殊的药物用于治疗继发于低灌注损伤/脓毒血症的AKI (1B),袢利尿剂,against,Mehta RL, Pascual MT, Soroko S et al. Diuretics, mortality, and nonrecovery of renal function in acute renal failure. JAMA 2002; 288: 2547-2553 Ho KM, Sheridan DJ. Meta-analysis of frusemide to prevent or treat acute renal failure. BMJ
8、 2006; 333 (7565): 420-425,23,多巴胺-不建议,Friedrich JO, Adhikari N, Herridge MS. Meta-analysis: low-dose dopamine increases urine output but does not prevent renal dysfunction or death. Ann Intern Med 2005; 142: 510-524,降低肾灌注(Lauschke , Kidney Int 2006) 导致心律失常(Schenarts , Current Surgery 2006) 加重心肌、肠道缺血
9、缺氧(Schenarts , Current Surgery 2006),非诺多巴-不建议,选择性多巴胺A1受体激动剂，在降低全身血管阻力的同时增加肾血流量,Mathur, Crit Care Med 1999 Murphy, N Engl J Med 2001 Schusterman, Am J Med 1993 Landoni, Am J Kidney Dis 2007,需多中心 随机对照研究 证实,24,营养支持,个体评估(1D) 总热卡25-35kcal/kg/day 氨基酸1.7g/kg/day 微量元素和水溶性维生素(1C),25,Guideline 5：医疗资源合理分配,多学科参
10、与AKI指南制定 肾科医生会诊提供专科意见 合理的转诊方案 密切监护治疗 肾脏科与ICU医生协作,When to request a renal referral？,26,遗留肾损害的存活AKI患者应该按照当地CKD指南进行管理，出院前应制定CKD管理计划,Schiffl H,2008,27,Guideline 6：RRT模式的选择,建议个体化治疗！(1B),Kanagasundaram,2007,28,Guideline 7：透析器和透析液的选择,透析器： 合成膜透析器(1B) 改良纤维素膜透析器(1B),透析液： 首选碳酸氢钠透析液/置换液(1C) 透析液微生物的控制,29,Guideli
11、ne 8：血管通路,临时建立静脉-静脉通路(1A) 选择足够长度的透析导管以降低再循环率(1B) 置管部位和导管类型需根据患者的病情选择(2C) 由经验丰富的医生负责置管(1A) 实时超声导引有助于置管(1D) 对有进展至CKD4-5期风险的患者，尽量避免行锁骨下静脉置管，保护患者的血管资源(1D),30,Guideline 8：血管通路,保护非优势侧的上肢血管(2C) 定期更换临时导管以降低感染的风险(1C) 颈内静脉：3周 股静脉：1周 3周：建议用皮下隧道导管 导管仅限于RRT治疗时使用(1D)以预防感染,31,Guideline 9：体外抗凝,根据患者病情和RRT模式制定抗凝治疗方案(
12、1C) 推荐枸橼酸局部抗凝降低出血风险(2C) 具有出血风险的患者可选择前列环素抗凝，但会引起血流动力学不稳定(2C) 具有高出血风险的患者可采取无抗凝剂、盐水冲洗的方法，但引起超滤量增加，透析效率下降及增加了透析膜破裂的风险(2C),32,Guideline 10：RRT处方,通过对RRT剂量的评估确保透析充分性(1A) 每次(IHD）或每日（CRRT)评估透析剂量及充分性(1A) 推荐伴有多器官功能衰竭的AKI患者行CRRT，后稀释法超滤率25ml/kg/hr。前稀释法的持续性血液滤过相应的上调超滤率(1A) 伴有多器官功能衰竭的AKI患者行间歇性血液透析治疗治疗时，必须达到单次透析URR
13、 65%或eKt/V 1.2，或者进行每日透析(1B),33,Guideline 11：RRT开始的时机,34,临床适应症,生化指标适应症,RRT开始指征 (1B),35,早期应用RRT治疗？,“早”：定义不统一 BUN27mmol/L开始RRT，死亡风险翻倍,36,近期的研究表明，适当早期进行RRT，可以降低AKI患者的死亡风险,仍然需要多中心、随机、对照研究,37,当AKI作为多脏器功能衰竭的一部分，需要提前进入肾脏替代治疗(1C) AKI患者临床症状改善并出现肾功能恢复的早期征象应适当推迟RRT(1D) 过早行RRT带来的问题 静脉血栓的形成 导管相关性感染 抗凝治疗导致的出血 其他并发症,38,Uchino,2009,尿量是判断停止RRT治疗的重要指标。,39,Guideline 12：对医学生的培养,40,Thanks！,
