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1、1,住院病历书写基本规范,赣南医学院第一附属医院质控科,陶 立 刚,2,一、卫生部住院病历书写基本规范(2010年 版)自2010年3月1日起施行。 二、卫生部2011年版病案首页填写规定自 2012年1月起施行。,文件依据,3,第一、病历书写的基本要求,一、真实 客观 准确 及时 规范 完整 凡是姓名、性别、年龄、科别、床号、 住院号、时间或内容因伪造、拷贝导致原则 性错误为单项否决。,4,二、表述准确、用词恰当 层次分明、重点突出 字迹工整、签名清晰,5,三、出现错字（句）、别字，应在其 上划双横线，且清晰可辨，再签名并注明 时间。不能采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等。 （一页不超过3处，每处
2、不超过5个字）,6,四、书写文字规定： 书写使用中文； 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文； 疾病名称不能中、外文混写，如肺Ca； 简化字、外文缩写字母，一律按国家规定和国际惯例书写，不得自行滥造。,7,五、书写墨水规定： 书写使用蓝黑墨水或碳素墨水笔； 需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色圆珠笔，如出院记录。,8,六、上级医师修改下级医师的病历时，应使用红色墨水笔，在认为是错字（句）上划双横线，保持原纪录清晰可辨，并在修改段落的右下方签名并注明修改时间。,9,七、签署知情同意书的规定： 首先应当由患者本人签名； 患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签名；
3、 患者因病无法签字时，由其授权的人员签名； 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签名的情况下，可由医疗机构负责人或者医院授权的负责人签名。,10,八、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或患者近亲属无法签署知情同意书的，由患者的法定代理人或者患者关系人签署知情同意书。,11,九、对重要关键的有关记录如：病案首页、出院 记录（死亡记录及死亡病例讨论记录）、入院记录、 首次病程记录、上级医师查房记录、手术记录、抢救 记录、疑难病例讨论记录等，必须由本院医师或者经 本院认定合格的进修医师书写。 由实习医师
4、、试用期住院医师、未经本院认定的 进修医师书写的日常病程记录均须带教老师审改并签 名。,12,十、所有住院病人均应有“三大常规”，尤其是 血、尿常规在患者入院后48小时内应有报告。因故 未查，应在病程记录中说明情况。,13,十一、医嘱中开出的各项化验及检查，病历中 必须有结果，做到医嘱单、化验或检查报告单、费 用清单“三单”相符。 在化验报告单的右上角应注明化验项目名称， 正常结果用蓝墨水笔书写，异常结果用红墨水笔书 写，标记时首字要上下对齐。,14,十二、对各种法定传染病，一经确诊，应立即填报传染病卡片，与其相关的化验 或检查报告单应及时收入病历中，报告率100%。,15,十三、对入院记录和
5、病程记录纸的规定： 入院记录纸下方应当标注页码； 每张病程记录纸的上方应有病人的姓名、性别、年龄、科别、床号和住院号， 下方应当标注页码。,16,十四、度量衡数据、日期及时间一律使用阿 拉伯数字表示，且时间采用24小时制记录。 如：30cm 30ml 30kg 2010年1月1日13时； 通常书写时间写到时，但病危期间病程记录 时间、抢救记录时间、死亡记录及死亡病例讨论 时间、急会诊时间、开医嘱时间均应记录到分： 如：2010年1月1日13时20分；,17,十五、对书写疾病名称、手术及操作名称 的规定： 书写疾病名称应符合ICD-10的规范要求； 书写手术及操作名称名称应符合ICD-9-CM
6、-3的规范要求。,18,第二、住院病历书写内容及要求,病案首页 入院记录 完整住院病历 病程记录 如： 首次病程记录； 病程记录等；,19,住院病历书写内容,其他需要列标题的病程记录（如：上级 医师查房记录、抢救记录、术后记录、输血 记录、有创诊疗操作记录等）； 按照表格填写的记录（如：会诊记录、术前小结、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录 、分娩记录、疑难病例讨论记录、出院记录、死亡记录及死亡病例讨论记录等）。,20,住院病历书写内容,知情同意书 手术、麻醉、输血、有创性诊疗操作、 特殊检查/治疗、非社会医疗保险的诊疗项目、病危通知书等。,21,住院病历书写内容,辅助检查报告单 化验、检查、病
7、理等结果的记录。 医嘱单 护理记录 体温单、病重（病危）患者护理记 录、手术清点记录等。,22,一、 卫生部2011年版病案首页填写规定 基本要求： 1、凡栏目中有“”的，除有一处外， 应当填写相应的阿拉伯数字。 2、在“空白处”，没有可填写内容的， 则划“”线。,23,赣南医学院第一附属医院 组织机构代码：491016022 住 院 病 案 首 页 医疗付费方式： 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民 基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4. 贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7. 全自费 8.其他社会医疗保险(指生 育、工伤、农民工保险) 9.其他,24,健康卡号： 第 次住院 病
8、案号：,25,姓名： 性别 1. 男 2. 女 出生日期 年月日,26,年龄_ （儿科患者写为：几岁几月，如：2岁2月） （年龄不足1周岁）年龄_ （儿科患者写为：几月几天，如：2月2天） 新生儿年龄如何计算？ 1、从出生到28天为新生儿期； 2、出生日与入院日只计算为1天。 国籍_,27,新生儿出生体重克 新生儿入院体重克 1、产妇病历应当填写“新生儿出生体重”。 2、新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体 重”、“新生儿入院体重” 。 3、新生儿出生体重指出生后第一小时内第一次称 得的重量， 要求精确到10克。 4、新生儿入院体重指入院时称得的重量，要求精 确到10克。,28,出生地省（
9、区、市） 市县（区、市） 籍贯省（区、市） 市 民族 身份证 婚姻 1.未婚 2.已婚 3.丧偶 4.离婚 9.其他,29,职业 共13种职业： 1、国家公务员 8、现役军人 2、专业技术人员 9、自由职业者 3、职员 10、个体经营者 4、企业管理人员 11、无业人员 5、工人 12、离（退）休人员 6、农民 13、其他。 7、学生,30,现住址： （住在乡镇及以上者） 省（区、市） 市县（区、市）乡（镇） 路（大街、大道）号 社区（小区、单位宿舍等） 栋单元室。 （住在村及以下者） 省（区、市） 市县（区、市）乡（镇） 村 村民小组。 电话 邮编,31,户口地址 邮编 工作单位及地址 单位
10、电话 邮编 联系人姓名 关系 地址 电话,32,“关系”：理解为联系人是患者的什么人。 1、配偶：不要写成“丈夫或妻子” 2、子 3、女 4、孙子、孙女、外孙子或外孙女 5、父亲或母亲：不要写成“爸爸或妈妈” 6、祖父、祖母、外祖父或外祖母：不要写成“爷爷 奶奶外公或外婆” 7、兄、弟、姐或妹 8/9、其他，并可附加说明，如伯父 叔叔 姑姑 舅舅 姨娘 堂兄 表哥 侄子 外甥 同事 朋友等,33,入院途径 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 入院时间 年月日时 入院科别病房转科科别 出院时间 年月日时 出院科别病房实际天数天（入院日与出院日只计算 为1天） 门（诊）诊断 疾病编
11、码,34,35,首页中的诊断 出院记录中的诊断（死亡记录以及死亡讨论 记录的诊断） 入院记录中的诊断（修正诊断或者入院诊断 或者经上级医师认可并签字的初步诊断） “三处”诊断书写必须相一致,36,首页的出院诊断包括主要诊断和其他诊断。 1、主要诊断：指患者住院过程中对身体健康危 害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长 的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接 受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指 产科的主要并发症或伴随疾病。 患者一次出院只有一个主要诊断。 2、其他诊断：除主要诊断外的其他诊断，包括 并发症和伴发病。 3、院内感染的诊断在何处填写？（写在最后）,37,入院病情： 分为：1.有、
12、2.临床未确定、3.情况不明、4.无。 根据入院时具体情况，在每一出院诊断后填写相应的 阿拉伯数字。 1、有： 对应的出院诊断在入院时已明确。如出院诊断为“乳腺 癌”，在入院前经钼靶、针吸细胞学检查已明确诊断为“乳腺 癌”，并且术后病理诊断亦为乳腺癌。,38,2、临床未确定： 对应的出院诊断在入院时为可疑诊断。 如：出院诊断为“乳腺癌”，在入院前因缺少病理结果， 肿块性质未确定，以“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”、 “乳腺肿块待查”收入院，经术后病理诊断为乳腺癌。,39,3、情况不明： 对应的出院诊断在入院时情况不明。 如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的 潜伏期， 由于入院前患者
13、处于感染的窗口期 或潜伏期， 入院时未考虑此诊断； 一些慢性疾病如肾结石、糖尿病等， 入院前无症状， 也从未检查，入院时也未考虑此诊断。,40,4、无： 对应的出院诊断是在住院期间新发生的疾病。 如：围手术期心肌梗死。,41,损伤、中毒的外部原因 疾病编码 注意：不能笼统填写为“车祸、外伤”，应具体写出损伤 的外部原因及引起中毒的物质，如：走路时被汽车撞到、乘 车时翻车、乘车时与汽车相撞、意外触电、房屋着火、误服 农药等。,42,病理诊断 疾病编码 病 理 号（指本院病理科的病理报告编号） 药物过敏1.无 2.有， 过敏药物 （字体加粗） 死亡患者尸检1.是 2.否 （非死亡患者划“”） 血型
14、1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查,43,科主任 主任（副主任）医师 主治医师 住院医生 责任护士 进修医师 实习医师 编码员 病案质量 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师 质控护士 质控日期 年月日,44,45,手术级别： 1.一级手术（代码为1） 2.二级手术（代码为2） 3.三级手术（代码为3） 4.四级手术（代码为4）,46,手术及操作名称： 指手术名称及非手术操作名称（包括诊断及治疗性 操作，如介入操作、有创性操作等）。,47,切口类别： 1、0类切口：体表无切口。指经人体自然腔道进行的手术以及腔镜手术 ，如：经胃腹腔镜手术、
15、经脐单孔腹腔镜手术等。 2、类切口：体表无菌切口。 3、类切口：体表沾染切口。 4、类切口：体表感染切口。,48,愈合等级： 1、甲：切口愈合良好。 2、乙：切口愈合欠佳。 3、丙：切口化脓。 4、其他：指出院时切口未达到拆线时间，此 时未拆线或属无需拆线切口，愈合情况不确定的状 态。,49,切口愈合等级： 切口类别/愈合等级 0类切口：0/-。 类-类切口：类-类/甲-其他。,50,离院方式 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机 构名称 4.非医嘱离院 5.死亡 9.其他。 是否有出院31天内再住院计划 1.无 2.有，目的：。 颅脑损伤患者昏迷时间：入院前 天小时分钟 入院后
