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1、读万卷书 行万里路 1 肺 痈 肺痈是肺叶生疮，形成脓疡的一种病证，属内痈之一。临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰甚则 脓血相兼为主要特征。 要点一 概述 肺痈病名首见于汉张仲景金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治，该篇有“咳而胸满振寒，脉数， 咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈”的记载，认为其发病原因是“风中于卫，呼气不 入，热过于营，吸而不出；风伤皮毛，热伤血脉热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓”。未成脓时，治以 泻肺去壅，用葶苈大枣泻肺汤，已成脓者，治以排脓解毒，用桔梗汤，并提出“始萌可救，脓成则死”的 预后判断和强调早期治疗的重要性。 唐孙思邈备急千金要方创用苇茎汤以清热排脓、
2、活血消痈，成为后世治疗本病之要方；清张璐张 氏医通肺痈强调“肺痈危证乘初起时，极力攻之，庶可救疗”；清沈金鳌杂病源流犀烛力主“清热 涤痰”为原则；清喻昌医门法律倡议“以清肺热，救肺气”为要义。明陈实功外科正宗根据病机 演变及证候表现，提出初起在表者宜散风清肺，已有里热者宜降火抑阴，成脓者宜平肺排脓，脓溃正虚者 宜补肺健脾等治疗原则，对后世分期论治影响较大。现代大多按肺痈的病机演变分期论治，着重加强清热 解毒消痈之力，提高了临床疗效。 根据肺痈的临床表现，与现代医学所称肺脓肿基本相同。它如化脓性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿、 肺结核空洞等伴化脓感染、肺坏疽及而表现肺痈证候者，亦可参考本节辨证施治
3、。 要点二 病因病机 （一）肺痈的病因 1.感受风热 读万卷书 行万里路 2 2.痰热素盛 （二）肺痈的基本病机及转化 本病病位在肺。总属邪热郁肺，蒸液成痰，邪阻肺络，血滞为瘀，而致痰热与瘀血互结，蕴酿成痈， 血败肉腐化脓，肺损络伤，脓疡溃破外泄。其病理主要表现为邪盛的实热证候，脓疡溃后方见阴伤气耗之 象。 成痈化脓的病理基础，主要在于血瘀。血瘀则热聚，血败肉腐酿脓。 溃脓期是病情顺与逆的转折点： 顺证：溃后声音清朗，脓血稀而渐少，腥臭味转淡，饮食知味，胸胁稍痛，身体不热，坐卧如常， 脉象缓滑。 逆证：溃后音嘎无力，脓血如败卤，腥臭异常，气喘，鼻扇，胸痛，坐卧不安，饮食少进，身热不 退，颧红，
4、爪甲青紫带弯，脉短涩或弦急，为肺叶腐败之恶候。 要点三 诊断和类证鉴别 （一）肺痈的诊断要点 1.临表表现 发病多急，常突然寒战高热，咳嗽胸痛，咯吐黏浊痰，经旬日左右，咳吐大量腥臭脓痰，或脓血相兼， 读万卷书 行万里路 3 身热遂降，症情好转，经数周逐渐恢复。如脓毒不净，持续咳嗽，咳吐脓血臭痰，低烧，消瘦，则为转成 慢性。 2.验痰法 肺痈病人咳吐的脓血浊痰腥臭，吐在水中，沉者是痈脓，浮者是痰。如医学入门痈疽总论说： “肺 痈咳唾脓血腥臭，置之水中即沉”。医灯续焰肺痈脉证谓“凡人觉胸中隐隐痛，咳嗽有臭痰，吐在 水中，沉者是痈脓，浮者是痰。” 3.验口味 肺痈病人吃生黄豆或生豆汁不觉其腥。寿世保
5、元肺痈曾说：“用黄豆一粒，予病人口嚼，不觉豆 之气味，是肺痈也。”张氏医通肺痈也说：“肺痈初起，疑似未真，以生大豆绞浆饮之，不觉腥味， 便是真候。” 4.体征 可见舌下生细粒，外科全生集肺痈肺疽曾载：“舌下生一粒如细豆者且此一粒，患未成脓，定 然色淡，患愈亦消，患笃其色紫黑。”迁延之慢性患者，还可见指甲紫而带弯，指端形如鼓槌。脓肿接近 胸壁部位者，叩诊可呈浊音，听诊呼吸音减弱，或闻及湿啰音。 （二）类证鉴别 1.肺痈与风温的鉴别 由于肺痈初期与风温极为类似，故应注意两者之间的区别。风温起病多急，以发热、咳嗽、烦渴或伴 气急胸痛为特征，与肺痈初期颇难鉴别，但肺痈之振寒，咯吐浊痰明显，喉中有腥味，
6、特别是风温经正确 及时治疗后，多在气分而解，如经一周身热不退，或退而复升，应进一步考虑肺痈之可能。 2.肺痈与肺痿的鉴别 肺痿、肺痈虽然同为肺中有热，但肺痈为风热犯肺，热壅血瘀，肺叶生疮，病程短而发病急，形体多 实，消痩不甚，咳吐脓血腥臭，脉数实；肺痿为气阴亏损，虚热内灼，或肺气虚冷，以致肺叶痿弱不用， 病程长而发病缓，形体多虚，肌肉消痩，咳唾涎沫，脉数虚。两者一实一虚，显然有别。 读万卷书 行万里路 4 要点四 辨证论治 （一）肺痈的辨证要点 根据其临床表现，辨证总属实热之证。初起及成痈阶段，为热毒瘀结在肺之体，邪盛证实。溃脓期， 大量腥臭脓痰排出后，因痰热久蕴，肺之气阴耗伤，表现虚实夹杂之
7、候。恢复期，则以阴伤气耗为主，兼 有余毒不净。 （二）肺痈的治疗原则 肺痈治疗当以祛邪为原则，采用清热解毒，化瘀排脓的治法，脓未成者应着重清肺消痈，脓已成者需 排脓解毒。具体处理可根据病机演变过程的各个病期，分别施治。初期治以清肺散邪；成痈期，清热解毒， 化瘀消痈；溃脓期，应排脓解毒；恢复期，阴伤气耗者养阴益气，如久病邪恋正虚者，当扶正祛邪。 （三）肺痈的分证论治 1.初期 恶寒发热，咳嗽，咯白色黏沫痰，痰量由少渐多，胸痛，咳时尤甚，呼吸不利，口干鼻燥，舌苔薄黄 或薄白，脉浮数而滑。 治法：清肺解表。 代表方：银翘散加减。 常用药：银花、连翘、竹叶、芦根、桔梗、贝母、牛蒡子、前胡、甘草等。 临
8、证备要本病不同于普通风热感冒，治疗时针对风热之邪，用辛凉疏散法以外，还要注意宣畅肺 气及清热解毒。方中银、翘用量宜大，连翘 1530g，银花 3050g。煎药时间不宜过长。病重者可加服 1 剂，6 小时服 1 次。 2.成痈期 身热转甚，时时振寒，继则壮热，汗出烦躁，咳嗽气急，胸满作痛，转侧不利，咳吐浊痰，呈黄绿色， 自觉喉间有腥味，口干咽燥，舌苔黄腻，脉滑数。 治法：清肺化瘀消痈。 读万卷书 行万里路 5 代表方：千金苇茎汤合如金解毒散加减。 常用药：苡仁、冬瓜仁、桃仁、桔梗、黄芪、银花、鱼腥草、红藤、蒲公英、紫花地丁、甘草、芦根 等。 临证备要本期热盛血瘀已酝酿成痈，必须注意攻其壅塞。喻昌
9、曰：“肺痈毒结有形之血，血结者 宜骤攻。”痰热壅肺，痰瘀热毒互结而胸胁胀满、呼吸急促者，当予大剂清肺消痈之品，可加大桔梗、鱼 腥草等剂量，以求痈肿消散。本期不宜补益之品，以免助邪资寇。 3.溃脓期 咳吐大量脓血痰，或如米粥，腥臭异常，有时咯血，胸中烦满而痛，甚则气喘不能卧，身热，面赤， 烦渴喜饮，舌质红，苔黄腻，脉滑数或数实。 治法：排脓解毒。 代表方：加味桔梗汤加减。 常用药：苡仁、冬瓜仁、桔梗、鱼腥草、金荞麦根、败酱草、银花、黄芩、芦根等。 临证备要 在痈脓甫溃时，蓄结之脓毒尚盛，邪气仍实，决不能忽视脓毒的清除。脓液是否能顺利排出，是治 疗成败的关键当选桔梗为主药，桔梗为仲景治疗肺痈主药，
10、能开提肺气，宣肺祛痰（桔梗皂甙为强力祛痰 药），可用较大剂量（1525g），以加速排痰。 实验证明，鱼腥草、金荞麦根是治疗肺脓肿的有效药物。鱼腥草为三白草科植物，又名蕺菜，其部 分有效成分具有挥发性，不宜久煎，煮沸 12 分钟即可，每日用量 3060g。 南通中医院用金荞麦根治疗肺脓肿，为今人的发现，有活血化瘀、软坚散结、清热解毒等功能。在 前三期都可加用，一般用量 30g。 在本期当防止发生大咯血：在溃脓期时，若病灶部位有较大的肺络损伤，可以发生大量咳血、咯血， 应警惕出现血块阻塞气道，或气随血脱的危象，当按“血证”处理，予急救措施。 4.恢复期 身热渐退，咳嗽减轻，咯吐脓血渐少，臭味亦减，
11、痰液转为清稀，精神渐振，食纳好转，或见胸胁隐 读万卷书 行万里路 6 痛，难以久卧，气短，自汗，盗汗，低烧，午后潮热，心烦，口燥咽干，面色不华，形体消瘦，精神萎靡， 舌质红或淡红，苔薄，脉细或细数无力。或见咳嗽，咯吐脓血痰日久不净，或痰液一度清稀而复转臭浊， 病情时轻时重，迁延不愈。 治法：养阴补肺。 代表方：沙参清肺汤或桔梗杏仁煎加减。 临证备要恢复期虽属邪衰正虚，气阴两伤，应以清养补肺为主，扶正以托邪，但仍须防其余毒不 净，适当佐以解毒排脓之品。 专方辨证论治 1.三仁化瘀汤：金银花、连翘、桃仁各 15g 苡仁、鱼腥草、白茅根各 30g 杏仁、黄芩、川贝母、甘草 各 10g 桔梗、丹皮各
12、12g。水煎服，日 1 剂。功用：清热解毒，祛痰化瘀排脓。 2.清热解毒汤：金银花、蒲公英、芦根、败酱草、紫花地丁、苡仁、鱼腥草各 30g 桔梗 20g 知母、连 翘各 15g 桃仁 10g 甘草 6g。每日 1 剂，分 2 次服。重证可倍量，分 4 次服。功用：清热解毒，化瘀排脓。 3.黄芪汤：生黄芪 15g 鱼腥草 30g 赤芍、栝楼、生大黄（后入）各 9g 丹皮、桔梗各 6g。水煎服，日 1 剂。功用：益气托毒，消痈排脓。 预防与护理 凡属肺虚或原有其他慢性疾患，肺卫不固，易感外邪者，当注意寒温适度，起居有节，以防受邪致病； 并禁烟酒及辛辣炙煿食物，以免燥热伤肺。本病初期，一旦确诊，应及
13、早治疗，力求在未成脓前得到消散， 或减轻病情，截断疾病发展，多能痊愈而无后遗症状。 本病不可滥用温补保肺药，尤忌发汗损伤肺气。还应注意保持大便通畅，以利于肺气肃降，使邪热易 解。 对于肺痈患者的护理，应做到安静卧床休息，每天观察记录体温、脉象的变化，咳嗽情况，咯痰的色、 质、量、味，注意室温的调节，做好防寒保温。饮食宜清淡，多食蔬菜，高热者可予半流质饮食。多吃水 果，如橘子、梨、枇杷等，均有润肺生津化痰的作用。每天可用薏米煨粥食之，并取鲜芦根煎汤代茶。忌 油腻厚味及一切辛辣刺激海腥之物，如辣椒、韭菜、海虾等。严禁烟酒。 读万卷书 行万里路 7 试题：简述肺痈成痈期的临床表现。 参考答案 身热转甚，时时振寒，继则壮热，汗出烦躁，咳嗽气急，胸满作痛，转侧不利，咳吐浊痰，呈黄绿 色，自觉喉间有腥味，口干咽燥，舌苔黄腻，脉滑数。 试题：简述肺痈成痈期的治法与代表方剂。 参考答案 治法：清肺解毒，化瘀消痈。 代表方：千金苇茎汤合如金解毒散加减。
