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1、肌筋膜疼痛和扳机点 个人小结,1,什么是肌筋膜,2,什么是筋膜,筋膜（fascia）位于肌肉的表面，分为浅筋膜（superficial fascia）和深筋膜（deep fascia）两种。 （1）浅筋膜位于皮下，又称皮下筋膜，由疏松结缔组织构成，其内含有脂肪、浅静脉、皮神经以及浅淋巴结和淋巴管等。脂肪的多少因身体部位、性别和营养状况不同。临床常作的皮下注射，即将药液注入浅筋膜内。,3,4,（2）深筋膜位于浅筋膜深面，又称固有筋膜，由致密结缔组织构成，遍于全身且互相连续。深筋膜包被肌或肌群、腺体、大血管和神经等形成筋膜鞘。四肢的深筋膜，伸入肌群之间与骨相连，分隔肌群，称肌间隔。,5,6,中医对
2、筋膜的认识,附于骨节者为筋，包于肌腱外者为膜。是联络关节、肌肉，主司运动的组织。为肝所主，并赖肝血的滋养。素问痿论：“肝主身之筋膜。”,7,运动学领域中的筋膜研究,术语： 筋膜是作为一个系统而存在的，它是一个连续不断的系统，从最深层的骨骼到皮下。它是一种包裹身体的材料，构成身体的外形，并保持适当的姿势。 从运动学的角度看筋膜是一个力学的网络，它传输的信息是压力和张力，并且有很强的记忆功能。,8,筋膜的结构特点,双袋结构Double bag bony station 张力的整体性,9,双袋结构,肌肉是悬挂在600多个有筋膜组成的袋子里。肌肉纤维从来也没有附着在骨头上，只是包裹肌肉的内层筋膜和骨膜
3、融合的。 肌肉受神经系统控制，对刺激作出快速反应，肌肉的收缩带动了筋膜，内层筋膜又带动了骨膜，从而有个骨骼的运动。 双袋结构中的外袋有机的相连形成“铁轨”，其内层和骨膜融合的部分就是“车站”。,10,张力的整体性,张力的整体性事什么意思呢？ 整体张力的结构是要在稳定性和机动性之间找到平衡点。 肌筋膜提供了一个连续的网络，对于骨骼、关节囊、还有内脏、肌肉，它既能限制、稳定它们，又可以通过扩张筋膜来调节对它们的压力。 整体张力结构所受到的压力总是局限在某一部分，而应对这种压力的张力则是整体的，连续的。例如：（吹起的气球）,11,张力的整体性,12,筋膜的四大功能,包裹： 筋膜覆盖集体的所有结构，在
4、分隔它们的同时将其连接起来，使他们固定于特定的位置，同时又具有一定的活动性。,13,保护： 筋膜覆盖于所有器官表面，对其提供支持并进行保护，分布于不同器官上的筋膜的密度是不同的，这使得不同的器官抵抗性、固定性和活动性个有不同。,14,维持姿势： 维持姿势，即维持稳定，由运动系统来决定。本体感受器位于筋膜内，位于肌肉组织内的肌梭和Golgi肌腱感受器，与韧带和关节囊内的Pacini小体和Golgi小体一同维持身体的张力，并调节身体姿势。在这一过程中，肌肉起非常重要的作用，而筋膜负责其中的连接。,15,肌筋膜疼痛与机能障碍肌痛点手册中说:急性的疼痛会活化大脑皮质的运动运动和感觉两部分，产生认知和运
5、动行为的一种经验，而不只是一种情绪性的经验。慢性疼痛引起的痛苦和急性疼痛的经验，会在大脑里不同的部位被处理。 被动运动和功能锻炼的重要性。,16,通路： 结缔组织形成血管、淋巴管以及神经、动脉和静脉的通路，内分泌和外分泌通路均有结缔组织形成，因此，在代谢过程中，筋膜起非常重要的作用。因为筋膜决定器官的外形（如肝脏），形成包含酶和激素的囊泡（胆囊、淋巴结），筋膜的张力影响器官的功能。,17,从筋膜角度考虑骨骼肌功能障碍的原因,姿势不平衡。 生活习惯、应激工作、休闲放松。 遗传性姿势不良：双腿不等长、脊柱侧弯等。 围产期损伤。 情绪因素:性格的内向和外向。 因工作或者损伤后反复拉伸或牵拉。 创伤、
6、炎症反应、感染。,18,肌筋膜痛中扳机点的病理生理,在肌筋膜中有一种被称为基质的物质，这种材料可以是固态、半固态或液态形式存在。当这种基质由液态转为胶质时，肌筋膜变得发紧，如果不经过治疗很难使得这种基质再次转为液态，如果致病因素长期存在，则常可使肌筋膜上出现扳机点。,19,病理生理（1）,肌肉的慢性损伤 遗传因素，免疫,静息下 乙酰胆碱浓度,肌细胞后连接 持续去极化,运动终板处 收缩性结节,形成,慢性持续肌节缩短 局部能量的消耗增加 局部血循环的减少,神经血管反应物质,局部缺血和低氧,刺激释放,传入神经,触发点疼痛,引起,致敏,刺激,神经血管反应物质,释放,能量危机 （Energy Crise
7、s),20,病理生理（2）,21,病理生理（3）,长期短缩肌节 触发点疼痛,骨骼肌周围筋膜 的挛缩和增厚变硬,产生,肌肉牵张治疗,防碍,致敏,伤害性感受器,传入神经将疼痛信号,传入,脊髓,中枢疼痛信号,邻近的 脊髓节段,扩散,牵涉痛,引起,神经元的兴奋性 和神经元受体池,长期的中枢 疼痛致敏,增高,扩大,顽固性牵涉痛,22,病理生理（4）,神经血管反应物质的释放是引起局部交感症状主要原因，这些症状表现为：皮肤滚动疼痛、对触摸和温度高敏感、血流改变、异常出汗、反应性充血和烧灼感、皮肤划痕症等。,23,生物力学失衡,正常力学失衡,拮抗肌疲劳损伤,继发性 触发点,加重,脊柱退行性变,椎间盘脱出 椎体
8、间不稳定,脊柱稳定肌 功能异常,肌筋膜触发点,肌内张力矛盾改变,加重或引起,肌肉内本体传入冲突,矛盾运动控制,产生,加重,24,肌筋膜扳机点的诊断（1）,首先要排除疼痛的主要部位是否有器质性和其他的结构性病变: 肌骨骼系统疾病、神经疾病、内脏疾病、感染性疾病、新生物和精神性疼痛。,25,肌筋膜扳机点的诊断（2）,基本依据： 可触摸到硬的条索状。 在条索状上有小结节，这是强烈的痛点所在。 患者触圧这个小结节会有明显痛感并有放射感。 牵伸活动的范围受限且疼痛。 辅助观察： MRI和B超显示肌肉影响增强和增厚 肌电图会显示扳机点所在肌肉的自发的活动。 可观察到扳机点所在肌肉的跳动抽动。 在指压条索上
9、的小结节时，会有肌肉抽动。,26,肌筋膜疼痛中扳机点的 几种存在形式,活动性的肌筋膜扳机点 隐性的肌筋膜扳机点 卫星扳机点,27,隐性扳机点或隐形扳机点,28,肌筋膜扳机点活动性和隐形的区 别,活动性的肌筋膜扳机点始终有痛感。 隐性的肌筋膜扳机点的痛感不活动的，只有触摸它时，才有痛感。 活动性的肌筋膜扳机点多半在浅层的肌肉，是一些主要的功能肌。 隐性的肌筋膜扳机点多半在深层的肌肉，是一些主要的稳定肌。,29,卫星扳机点,它是由关键的肌筋膜扳机点引起的。 引起的原因是神经的连系，或是机械的连系。 卫星扳机点可能在关键的肌筋膜扳机点牵连的范围内。 由机械联系引起的卫星扳机点是很难通过临床检查来证实
10、的，但是可以通过治疗来证实。,30,肌筋膜疼痛与纤维肌痛症的区别,MPS FMS 女性：男性1:1 女性：男性4-9:1 局部或区域性 广泛性、全身性的疼痛 局限性的压痛 广泛性的压痛 肌肉感觉紧绷 肌肉感觉柔软似面条 活动范围受到限制 活动过度 肌痛点的检查 压痛点的检查 肌痛点的注射 压痛点的注射反应延迟或有立即的反应 不良,31,治疗,32,对受累肌肉或肌群牵张。 破坏触发点。 扎断挛缩肌筋膜。 扳机点治疗根本原则是对受累肌的牵张。根据不同肌纤维的方向，不同部位的肌肉有不同的牵张法；治疗后让病人在家中做医师所教的受累肌肉的牵张锻炼。,治疗原则 （Principle of therapy)
11、,33,肌肉牵张加冷喷雾疗法。 针刺破坏触发点牵张法。 牵张和叩击疗法 牵张加物理疗法：如超声波法。 缺血性按压疗法（3060S）,常用治疗方法 Common therapies,34,辅助疗法 （Assistant therapies),多种维生素的补充：因为触发点疼痛的一个重要发病原因是多种维生素缺乏症，所以在用这些方法治疗的同时时需要给予多种维生素。 改善微循环的药物和改善免疫状况。 在用下法对病人进行治疗时，要事先用手法纠正软组织在关节间和周围的嵌压现象（如果有）。,35,治疗方法之 肌肉牵张疗法,36,菱形肌牵张锻炼法：a. 病人站立，双手臂胸前交叉抱紧肩部，然后反复向前弯腰；b.
12、另一手肘前抱受累侧上臂，向对侧持续用力拉。 提胛肌牵张锻炼法：a. 病人坐凳，受累侧手扳住凳边，头旋向对侧，用对侧手扶住受累侧的项结节，将头项部向对则牵引b. 2病人直腰弓背，双前臂向前，用双手扶住双项结节，向前下牵拉颈部。,37,肘外侧肌的牵张锻炼法：患臂的肘关节伸直，并用另一侧手握住患侧手，帮助过屈患侧碗关节；然后，前臂尽量旋前。并每次锻炼持续12分钟。 肘内侧肌的牵张锻炼法：患臂的肘关节伸直，并用另一侧手握住患侧手，帮助过伸患侧碗关节；然后，前臂尽量旋后。并每次锻炼持续12分钟。,38,竖脊肌牵张法：竖脊肌和多裂肌牵张法：直腿，向前屈腰，反复向下用指尖够摸足尖。单腿直腿站立，并将另一腿放
13、于6080cm高的平台上，腰向前屈，并用对侧手反复够摸对侧足尖。两腿分开站立，腰屈斜向前下45，并用对侧手反复够摸另一侧足尖。,39,斜方肌牵张法：两腿分开站立，单手叉腰，腰部向叉腰侧侧屈，另一手于头上方向叉腰侧挥；反之向另一侧。 髂腰肌牵张法：患者平卧于床，腰部搭在床边，双腿伸直落在床下似腰部反张。,40,臀大肌牵张法：平卧，单腿屈膝屈髋，对侧手握住另一侧膝，并向另一侧反复牵拉。也可以高坐位，做上述动作。 臀中，小肌牵张法：单腿直腿站立，将站立侧手抓住患侧踝部向上拉到站腿膝上，患侧手向下压患侧膝部。,41,梨状肌牵张法：平卧，单腿屈膝屈髋，对侧手握住另一侧膝，并向另一侧反复牵拉。也可以高坐位
14、，做上述动作。 多裂肌牵张法：平卧，单腿屈膝屈髋，对侧手握住另一侧膝，并向另一侧反复牵拉。也可以高坐位，做上述动作。,42,肌膜疼痛基本治疗原则BASIC PRINCIPLE of MYOFASCIAL PAIN THERAPY,1). 找出并治疗引起活动性肌疼痛触发点的病因 To treat Underlying Etiological Lesion. 2).控制疼痛 To provide Pain Control (inactivation of MTrPs). 3). 去除持续因子 To correct Perpetuating Factors. 4).病人教育 To perform P
15、atient Education. 5).自我疗法 To demonstrate Home Program.,43,找出並治疗引起活动性肌疼痛触发点的病因 Identification of Underlying Pathological Lesion:,活动触发点 Active MTrP,潜在触发点 Latent MTrP,什么原因使触发点活化？ Central sensitization 2nd to: Soft tissue lesions, Neurogenic lesions, Endocrine disorders (Fibromyalgia), Other factors,44,
16、抑制 活性肌疼痛触发点 Inactivation of MTrPs General Consideration - 1:保守治疗还是侵入性治疗,Conservative VS Aggressive Treatment:,保守疗法：物理疗法 Conservative Treatment: physical medicine Any MTrPs with pain or discomfort. 针刺疗法 MTrP Injection: Poor response to conservative therapy Deeply seated MTrPs, Chronic recurrent MTrPs, Very active MTrPs, etc.,45,抑制 活性肌筋膜触发
