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1、急诊医学,1,第九章 重症监护病房与监测技术,2,目录,第九章 重症监护病房与监测技术 第一节 重症监护病房 第二节 重症监测技术,3,第一节 重症监护病房,1,2,3,4,重症医学是现代医学的一门新兴学科，是医学进步的重要标志之一。重症医学在世界范围内经历了从无到有的历程，陈德昌教授于1982年在协和建立了加强医疗病房,1984年成立加强医学科。 2002年SARS大流行，重症抢救的成功促进了ICU的发展。,5,四川紧急医疗救援,6,2008年汶川地震后，重症监护得到进一步突破 卫生部新增了重症医学科作为医疗科目。要求二甲及以上医院必须建立重症医学科，将涉及多个学科的危重症患者放在同一个医疗
2、单位进行抢救。,7,重症监护的地位,现代医院的三大支柱： 医学影像 医学检验 重症医学,8,重症监护和重症医学科,重症监护病房（intensive care unit, ICU）是以重症医学理论与实践为基础，从事重症患者救治的临床基地。 07年国家学位办授以重症医学为二级学科后开始称为重症医学科。,9,重症医学的特点,三集中： 1. 集中各种危险多变、险象环生的急性可逆性的危重症 2. 集中的最多的先进的监护仪器、急救设备及生命支持装置 3. 集中的全新的理论、知识、技术与方法的医务人员,10,收治范围,（一）急性、可逆、已经危及生命的器官或者系统功能衰竭，经过严密监护和加强治疗短期内可能得到
3、恢复的患者。 （二）存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过严密的监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者。 （三）在慢性器官或者系统功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过严密监护和治疗可能恢复到原来或接近原来状态的患者。 （四）其他适合在重症医学科进行监护和治疗的患者。,11,外科方向,1. 各种复杂的、大型、高危手术后 2. 严重多发伤、复合伤 3. 重型颅脑损伤 4. 重症胰腺炎,12,内科方向,1. MODS 2. 急慢性呼吸衰竭，急性肺损伤，ARDS及需要进行呼吸管理和支持的患者 3. 严重的心功能不全，急性心梗 4. 急性肝、肾功能不全或衰竭，上消化道大出血 5. 糖尿病酮症酸
4、中毒、高渗昏迷、乳酸酸中毒、高血压急症、甲亢危象、肾上腺危象,13,内科方向,6. 严重的休克 7. 心肺复苏术后 8. 严重的感染、菌血症、败血症，各种疾病所致的全身炎症反应综合征 9. 严重水、盐电解质紊乱 10. DIC 11. 急性药物、毒物中毒、蛇咬伤、淹溺、中暑、电击伤,14,开放式的病房和护士站,15,单间病房,16,重症病床-“生命岛”,传统病床设计的弊端 床头靠墙 四周凌乱、影响操作 电、气连接易松脱 抢救操作常需拉开床头 影响抢救效率,“生命岛”设计 床头不靠墙 地上无凌乱电线 电、气连接可靠牢固 四周可随时进行各种操作 抢救效率高,17,生命岛上的抢救 生命岛的设备,18
5、,第二节 重症监测技术,1,2,3,19,重症监护技术,常用监测：心率、心电图、动脉血压、体温、脉搏、动脉血氧饱和度、中心静脉压、血常规、血浆电解质、动脉血气、肝肾功能、肺毛细血管楔压、心排血量。,20,常用监测技术且,体温监测 呼吸功能监测 循环功能监测 肾功能监测 中枢功能的监测 消化功能监测,21,正常人体温 一般波动不超过1，腋下温度：3637，直肠温度：36.537.5 皮肤与中心温度差: 皮肤温度探头置于大腿内侧，中心温度探头置于后鼻孔或直肠内（距肛门10cm）。,22,体温监测,体温降低： 1. 浅低温3235 2. 中低温：2531.9 3. 深低温：24.9 低体温是危险信号
6、，是循环衰竭信号。 体温升高： 1. 低热：37.438 。 2. 中度发热：38.139 3. 高热：39.141 4. 超高热：41 以上 将不同时间点汇成体温单，有利于热型判断,23,呼吸功能监测,1.肺容量的监测 1）潮气量(VT) 正常值：57ml/kg 2）肺活量(VC) 正常值：3080ml/kg，VC15ml/kg要考虑机械通气 3）功能残气量(FRC) 定义平静呼气后，肺内残留的气体量，可以衡量肺泡是否通气过度。 正常成人比值为：20%30% 作用气体缓冲，使肺泡分压在呼吸周期中保持相对恒定。,24,呼吸功能监测,2）肺通气功能测定 A.每分钟通气量(VE) 静息状态下，每分
7、钟呼出或吸入的气量，是潮气量联合呼吸频率乘积。正常值：男6.6L/min 女4.2L/min B.每分钟肺泡通气量(VA) 用力呼气量（FEV）深吸气后用最快的速度、最大的气力呼气，所能呼出的全部气量。 FEV%是指FEV占VC的百分比，常用来表示呼气率 FEV1.0%、FEV1%VC-1秒率：88% FEV2.0%=96%, FEV3.0%=99% FEV1.0%、FEV1%VC意义最大,25,呼吸功能监测,3.气道阻力监测 呼吸道阻力峰值突然增高可能是气胸，是呼吸道阻塞的一个有价值的早期指标。 4.脉搏血氧饱和度监测 现被称为第五生命体征监测，能够无创、持续经皮监测血氧饱和度。 5.呼吸末
8、二氧化碳监测,26,血气分析和酸碱失衡,血气分析是危重症抢救过程中常规的监测手段 血液酸碱度（pH） 正常值：7.357.45，平均7.40，静脉血比动脉血低0.03 人体耐受极限；最低pH为6.90最高为7.70。 临床意义：判断酸碱失衡 pH7.35失代偿性酸中毒或酸血症 pH7.45失代偿性碱中毒或碱血症,27,有创血流动力学监测,血流动力学监测是反映心脏、血管、血液、组织的氧供与氧消耗等方面的功能指标，为临床患者的观察与治疗提供数字依据，是重症监测技术的重要手段。 适应症：各种危重患者。包括:心率监测 血压 监测 中心静脉压监测 肺动脉压监测 心输出量监测 心电图监测。,28,有创（动
9、脉穿刺插管直接测量）：是一种有创伤性的测量方法。它可以反映每一心动周期内的收缩压、舒张压和平均压。经动脉穿刺导管取动脉血标本可定时多次测定血气分析、电解质变化，是ICU常用监测血压方法。 动脉穿刺常用部位:桡动脉 股动脉、足背动脉,29,循环功能监测,中心静脉压监测 1、概念 指胸腔内上、下腔静脉的压力。 2、正常值及临床意义 512cmH2O 1520cmH2O-右心功能不良,30,随着无创心排监测技术和重症超声技术的发展，漂浮导管应用越来越少了！,31,肾功能监测,1.尿量 2.肾浓缩稀释功能 3.血清尿素氮 4.血清肌酐 5.尿/血渗透压比值 6.内生肌酐清除率 7.酚红排泄率,32,中
10、枢功能监测,临床监测 病人神志、瞳孔大小、对光反应及眼球运动情况； 病人的意识状态和中枢神经功能Glasgow昏迷评分 脑电图监测：了解大脑的功能和状态；有利于昏迷患者、麻醉监测、复苏后脑功能的恢复和预后以及脑死亡等方面的判断。 脑电双频指数（BIS）：通过脑电活动对镇静程度进行评估 颅内压监测：用于各种急性颅脑损伤及颅内出血，严重脑缺氧导致的脑水肿等病人有助于临床医生的早期诊断；及时评估病情；判断预后；及时调整药物,33,消化功能监测,消化道是人体最大的器官，消化功能监测包括肠道蠕动功能、吸收功能、肠黏膜屏障功能等 1.临床主要通过临床表现进行大致评估，包括症状（腹痛、腹胀等）；体征（肠鸣音
11、等）；胃潴留情况 ；有无恶心、呕吐、呕血及呕吐量；大便形状和量；有无黄疸和出血倾向；腹部症状和体征；有无肝脾肿大和腹水；肠鸣音的变化情况。 处理：危重患者可早期安置胃管，实施胃肠减压 2.胃黏膜pH（pHi）：正常范围为7.357.45，反映内脏血流灌注情况，可作为全身低灌注的早期和灵敏的指标。,34,其他功能监测,肝功能监测：各种重症都可引起肝脏原发或继发损伤，主要通过实验室生化指标监测。 凝血功能监测：危重症患者中，休克、创伤、病理产科、脓毒血症等各种病因可导致的凝血功能障碍，重者出现DIC。 营养监测：营养是影响危重症病人胃肠道功能、免疫功能、并发症发生率等的重要因素。营养支持是危重症医疗中的核心环节之一，合理的营养支持能够改善病人的预后。,35,无数生命在重症病房获得重生！,36,
