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1、神经病学总论1,1,神经病学的范畴以及地位,神经病学为临床医学中的二级学科 神经解剖、生理、病理、影像、心理、免疫、生物化学等相关神经科学的发展相互促进 神经系统疾病占人类疾病总数中的2030% 神经系统与全身其它系统相互关系，互为因果 最重要的系统 各个系统都受到神经系统的影响与调节,2,神经病学的范畴以及地位,神经系统疾病 中枢神经系统：脑、脊髓 周围神经系统：颅神经、脊神经 植物神经系统：交感、副交感 骨骼肌肉疾病 神经肌肉接头 肌膜疾患 肌肉病变,3,神经系统疾病的研究和诊断方法,疾病诊断的共性 详细病史采集 详细体格检查 望：步态、仪态（对称性、稳定性） 触：肌张力、肌颤动 叩：腱反
2、射 听：杂音 神经系统疾病诊断的特殊性 病史和体格检查的客观性 特殊思维方法：确定病变部位、推断疾病性质,4,定位诊断,在神经系统解剖和生理的基础上： 根据病患的病史、症状、体征，推断损害的部位 相同的临床表现，损害的解剖结构可能截然不同,右上肢的瘫痪,5,神经系统疾病的症状与体征,神经系统损害的症状类型 缺损症状-正常功能的减弱或丧失 瘫痪、感觉减退或消失 释放症状-低级中枢的功能亢进 肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性 刺激症状-过度兴奋活动 癫痫或癫痫样发作 失联络症状-断联休克表现 脊髓休克,6,神经系统疾病的症状与体征,神经系统损害的累及部位 局限性损害 - 单一组织结构病变 弥漫性
3、损害 - 多发、广泛性病变 系统性损害 - 结构选择性病变 识别神经系统损害的症状类型与累及部位 定位诊断：一定部位或损害预示一定病因 认识主要的解剖生理基础：重点内容,7,感觉系统的解剖基础,感觉的分类 特殊感觉（视觉、听觉、嗅觉、味觉） 一般感觉 浅感觉：痛觉、温度觉和触觉 深感觉：运动觉、位置觉、振动觉 复合感觉：定位觉、两点辨别觉、图形觉、实体觉、重量觉,8,感觉系统的传导通路,感觉传导路的共同特点 向心性传导 三级神经元组成 第二级神经元交叉 浅感觉：痛觉、温度觉和触觉 背根神经节（1st） 后角灰质（2nd），脊丘系 丘脑腹后外侧核（3rd） 深感觉：运动、位置、振动觉 背根神经节
4、（1st） 薄束、楔束核（2nd），内侧丘系 丘脑腹后外侧核（3rd）,脊髓,延髓,桥脑,半球,中脑,背根神经节,丘球,9,感觉系统的传导通路,脊髓丘脑束的脊髓内走行排列！具有定位价值,脊髓丘脑束：骶、腰、胸、颈（由外向内）,薄束、楔束：骶、腰、胸、颈（由内向外）,10,感觉系统的传导通路,感觉纤维投射大脑皮层的映像关系-倒置人形 与代表的功能精细程度有关,11,感觉的生理分布特点,12,感觉的生理分布特点,13,感觉障碍的种类,感觉过敏阈值降低或敏感性增高 感觉过度阈值增加，反应时间延长 感觉异常异样感觉，如麻、木、蚁走、灼电感 疼痛局部、扩散、放射、牵涉、灼痛、幻肢痛等 感觉减退或缺失 完
5、全性感觉缺失 分离性感觉缺失,14,感觉障碍的定位诊断,末梢损害,后根损害,后角、前联合损害,15,感觉障碍的定位诊断,脊髓损害,脊髓损害,16,感觉障碍的定位诊断,脑干损害,半球损害,17,感觉障碍的定位诊断,皮层损害 单肢损害分布 复合感觉减退,18,运动系统的解剖基础,运动功能 随意运动依托锥体系统 不随意运动由锥体外系、小脑系统调节 运动系统的组成 上运动神经元 下运动神经元 锥体外系 小脑系统,19,运动系统的传导通路,离心性传导 二级神经元组成 先交叉，再支配二级神经元 一级神经元：上运动神经元 皮层（大）锥体细胞 二级神经元：下运动神经元 颅神经运动元（核团） 脊髓前角神经元,2
6、0,运动系统的传导通路,运动的大脑皮层代表区-倒置人形 与代表的功能精细程度有关 重要的运动传导结构 内囊与放射冠,21,2008年9月8日,22,下运动神经元损害-瘫痪,颅神经运动神经元、脊髓前角神经元 及其传出纤维支配到效应器官（肌肉）过程中发生的病变 下运动神经元 神经根、干、丛 周围末梢神经,23,下运动神经元损害-定位诊断,下运动神经元瘫痪的特征 肌肉松驰，肌张力降低 明显肌肉萎缩 反射消失（皮肤浅反射和腱反射） 病理征阴性 肌电图提示：巨大电位、失神经改变、肌纤维颤动,软瘫,24,下运动神经元损害-定位诊断,前角损害：瘫痪呈节段性分布 如灰髓炎、脊肌萎缩症、脊髓空洞症 前根损害：呈
7、节段性分布 可能累及邻近的感觉根 神经丛性损害：呈周围神经分布 累及感觉纤维、植物神经 周围末梢损害：末梢神经分布 累及感觉纤维、植物神经,25,上运动神经元损害-瘫痪,上运动神经元，包括皮层运动神经元及其传导束，由这些结构受累引起的运动障碍 上运动神经元瘫痪的特征 肌张力增高 无明显肌肉萎缩，可以废用性萎缩 腱反射亢进 病理征阳性 脊髓病变同侧，脑干以上病变对侧,硬瘫,26,上运动神经元损害-定位诊断,皮层损害 内囊损害 脑干损害 中脑 桥脑 延髓 脊髓损害 半切综合征 横贯性损害,27,上运动神经元损害-定位诊断,皮层损害 单瘫 皮层功能-高级神经功能 内囊损害 偏侧瘫痪 偏身感觉障碍 同
8、向的偏盲,28,上运动神经元损害-定位诊断,脑干损害 交叉性瘫痪（同侧颅神经障碍、对侧肢体运动障碍）,中脑,桥脑,延髓,29,上运动神经元损害-定位诊断,脊髓损害：不同水平则表现明显差别 颈脊髓（颈膨大） 同侧下运动神经元瘫 对侧上运动神经元瘫 胸脊髓 半切、横贯表现 颈膨大以上 四肢瘫痪（上运动神经元瘫）,30,不同水平的运动障碍的差异,上运动神经元瘫下运动神经元瘫 分布单瘫,偏瘫,截瘫局部或肌群瘫 肌萎缩无明显 肌张力高降低 腱反射亢进降低或消失 病理征阳性阴性 肌电无变性,正常失神经改变,巨大电位 (电位,纤颤等均正常)或有纤颤电位,传导异常,31,不随意运动的解剖生理,锥体外系 小脑系
9、统 纹状体苍白球系统（基底节系统） 尾状核、壳核（纹状体）及苍白球 丘脑，丘脑底核 红核、黑质、网状结构 小脑齿状核、延髓橄榄核及前庭核,32,锥体外系统,33,锥体外系统损害的常见表现,常见症状 肌强直（rigidity） 震颤（tremor）-静止性震颤（atatic tremor） 舞蹈样动作（choreic movement） 手足徐动（athetosis） 肌张力障碍（dysonia）-扭转痉挛（torsion spasm） 偏侧投掷运动（hemiballismus） 抽动症（tic） 两组症状群-少动强直、多动舞蹈,34,锥体外系统-小脑,小脑与运动平衡密切相关,35,反射系统,反
10、射弧 感受器 传入神经元 中枢联系神经元 传出神经元 效应器,36,临床常用的反射-浅反射,浅反射反应节段定位 角膜反射闭眼桥脑 咽反射软腭上举、恶心延髓 腹壁反射上T78 中腹肌收缩T910 下T1112 提睾反射睾丸上举L12 跖反射（生理性）跖蹠屈S12 Babinskis征伸性、趾背屈 锥体束征 肛门反射外括约肌收缩S45,37,临床常用的反射-深反射,深反射叩击反应 节段定位 下颌反射下颌中部下颌上举桥脑 肩胛反射肩胛间肩胛内移C56 二头肌反射二头肌腱肘关节屈曲C56 三头肌反射三头肌腱肘关节伸直C67 桡骨膜反射桡骨茎突肘和手指屈C5 8 膝反射髌下，四头肌腱伸膝L24 踝反射跟
11、腱 腓肠肌收缩S12 足向跖面屈,38,神经病学总论 2,复旦大学附属华山医院神经内科 上海医学院神经病学系,39,大脑的皮层功能与定位,解剖的分界依据 外侧裂、中央沟、“顶枕线” 额叶、顶叶、颞叶、枕叶,40,大脑的皮层功能与定位,额叶的功能：半球前1/3，主要功能区 运动代表区（中央前回） Brocas区（额下回后部-三角部+盖部） 眼球凝视中枢（额中回后部） 额前区 精神症状（欣快、记忆） 摸索动作、小便失禁,41,大脑的皮层功能与定位,顶叶的功能：中央沟-顶枕线 躯体感觉区（中央后回） 命名性失语区（角回） 书写、文字代表区（缘上回） 顶叶综合功能 地理位置 定时、定向 空间结构,角回
12、,42,大脑的皮层功能与定位,颞叶的功能：外侧裂-顶枕线 听觉代表区（Wernickes区，颞中回后部） 嗅觉代表区（颞叶内侧海马钩回） 颞叶内侧面 精神、行为、内脏功能 边缘系统,43,大脑的皮层功能与定位,枕叶的功能：顶枕线（顶枕裂-枕前切迹） 枕叶内侧面-矩状裂（视觉代表区）,44,大脑的皮层功能与定位,大脑深部-灰质（基底节）、白质（上下走行纤维） 基底节 尾状核 豆状核 内囊 前肢（额桥束） 膝部（皮质脑干束） 后肢 皮质脊髓束 丘脑皮质束 视放射、听放射,45,大脑的血液供应,前循环 颈动脉 颈内动脉 后循环 椎-基底动脉,46,颈内动脉 大脑前动脉 大脑中动脉,椎动脉 基底动脉
13、大脑后动脉,47,大脑的血液供应-动脉,大脑前动脉 前交通动脉 颈内动脉 豆纹动脉 大脑中动脉(上支) 大脑中动脉(下支) 大脑中动脉(主干) 后交通动脉 大脑后动脉 小脑上动脉 基底动脉 小脑前下动脉 小脑后下动脉 椎动脉,48,大脑前动脉,大脑后动脉,大脑中动脉,49,大脑动脉供应与大脑的功能,50,大脑动脉供应与大脑的功能,51,大脑的血液供应-静脉,组成：脑静脉与静脉窦 不与脑动脉伴行 脑静脉 浅静脉：大脑半球静脉回流 大脑上、中、下静脉 上矢状窦、海绵窦、横窦 深静脉：深部组织静脉回流 大脑内静脉、基底静脉（双侧） 大脑大静脉 直窦 静脉窦 上、下矢状窦、直窦 海绵窦、岩上、岩下窦 横窦、乙状窦,52,大脑的血液供应-静脉,53,大脑的血液供应-静脉,54,神经病学总论的要点,诊断的特殊性-定位与定性诊断的思路 感觉传导路与运动传导路的解剖特点 典型的感觉障碍与运动障碍的特点 不同水平运动障碍的区别 主要的脑功能定位 脑血液供应的特点,55,
