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1、肺康复治疗 膈肌起搏器临床应用,1,肺康复治疗定义,肺康复是一种循证的、多学科的、针对有症状和日常活动减少的慢性呼吸疾病患者的综合干预措施。在患者个体化治疗中加入肺康复，旨在通过稳定或逆转疾病的系统损害来减轻症状、优化功能状态、增加参与度、减少卫生保健费用。全面的肺康复项目包括患者评估、运动训练、健康教育和心理社会支持。,2,临床医学 vs 康复医学,3,呼吸康复的治疗目标,最大程度降低症状 最大程度增加运动能力 提高自理能力 增加日常活动的参与能力 改善健康相关的生活质量 促进改善健康的长期行为改变,4,肺康复的时机,“与较严重的慢阻肺相似，有症状但气流受限较轻的慢阻肺患者中，肺康复同样可以
2、改善症状、运动耐力和生活质量。” “在疾病早期进行肺康复，可通过改善运动耐力、体力活动，提高自我效能及行为改变，减少急性加重，从而潜在至显著地改变病程。”,COPD疾病早期则应开始肺康复,-ATS/ERS 肺康复声明2013,5,肺康复的时机,“AECOPD住院期间进行肺康复，可减少医疗护理、再入院率和死亡率。” “肺康复对于AECOPD是一种安全有效的治疗。” “肺康复的最佳开始时间还需验证。”,AECOPD住院后尽快开始肺康复,-ATS/ERS 肺康复声明2013,6,呼吸康复的适用范围,7,呼吸锻炼,体外膈肌起搏器应用 缩唇呼吸 腹式呼吸训练 呼吸肌训练,8,膈肌 呼吸动力之源,呼吸肌是
3、呼吸动力，其中膈肌是最重要的呼吸肌。 膈肌移动1cm,肺通气量增加约350ml 占静息呼吸的75%-80% 但耗氧量占比20% 膈肌发生废用性萎缩的速是其度他骨骼肌的8倍,9,机械通气可导致膈肌废用性萎缩,20%-25%机械通气患者出现撤机困难或延迟。VIDD是导致脱机失败的一个重要原因。控制通气后： 膈肌收缩力下降：MV12h后，下降18%;18h后，下降48% 膈肌萎缩： -MV18-69h后，慢收缩纤维和快收缩纤维的横截面积分别下降57%和53% -肌纤维蛋白合成减少，分解增加,10,通气时间延长，膈肌肌力下降,TwPdi与机械通气总时间的回归分析,TwPdi： 颤搐跨膈压，是评估膈肌收
4、缩力的重要指标之一; BIPAP/ASB双气道正压通气/辅助自主呼吸； PSV：压力支持通气 IPPV：间歇正压通气,结论： 机械通气的时间与膈肌肌力的对数性下降相关（R = 0.69; P = 0.038）,11,COPD患者存在不同程度的膈肌损伤,膈肌肌球蛋白减少30（轻、中度） 膈肌肌纤维横截面积减少4060（重度） 膈肌肌节断裂，Z线消失，肌丝错位和连接蛋白丢失；出现内核及小角纤维；纤维中胶原蛋白沉积增多、线粒体异常（巨大、大量嵴减少、絮状、髓样及空泡样变）（中、重度）,电镜下COPD患者膈肌中的 正常肌节（A）和损伤肌节（B）,12,呼吸康复重在膈肌功能康复,膈肌功能锻炼可显著改善呼
5、吸功能 膈肌移动度增加 PaCO2下降 肺功能指标改善：VT、VE、VC、MVV、FEV%、FEV1/FVC* 促进排痰,VT：潮气量 VE:每分钟通气量 VC:肺活量 MVV：最大通气量 FVC :用力肺活量 FEV1：第1秒用力肺活量,13,作用机理,14,六增一降,膈肌移动度 膈肌血流量 膈肌肌纤维 膈肌肌力 膈肌耐力 膈肌耗氧量,肺动脉压降低,15,适应症与禁忌症,适应症,COPD 支气管哮喘 呼吸机诱导的膈肌功能不全 （VIDD） 呼吸衰竭 肺心病 肺动脉高压 尘肺 中枢神经系统疾病 顽固性呃逆,禁忌症,气胸 胸膜粘连增厚 活动性肺结核,16,适用科室,17,呼吸内科 应用举例-CO
6、PD,急性期：改善呼吸困难 稳定期：改善呼吸困难，增强运动耐力，减少复发 用法：1天一次，30分钟/次，一般20天可见较明显的效果。,18,呼吸内科 应用举例-肺动脉高压、肺心病,改善通气 降低肺动脉压 （胸腔负压增加肺循环压力阻力下降；纠正缺氧和二氧化碳潴留） 促进CO2排出，降低氧疗导致的高碳酸血症的风险 用法：一天两次，30分钟/次,19,用鼻吸气, 用嘴呼气, 呼气过程嘴唇收缩呈吹哨状缓慢呼气, 吸气时间为2s 左右, 呼气时间为23s, 吸呼为112。 动作要领：尽可能延缓呼气流速, 延长呼气时间, 训练时要放松颈部和肩部肌肉, 鼻吸气时保持嘴唇关闭, 避免深吸气。 15min/次，
7、3 次/天。,缩唇呼吸,20,缩唇呼吸可增加呼气时的阻力，这种阻力可向内传至支气管，使支气管内保持一定压力，防止支气管及小支气管被增高的胸内压过早压瘪，增加肺泡内气体排出，减少肺内残气量，从而可以吸入更多的新鲜空气，缓解缺氧症状。,缩唇呼吸的意义,21,腹式呼吸,COPD患者在安静状态下以胸式呼吸为主，甚至动用了辅助呼吸肌，形成了病理式呼吸模式，造成正常的腹式呼吸模式无法建立。因此COPD患者需要通过呼吸训练重建腹式呼吸模式。,22,腹式呼吸训练,1.病人取立位，体弱者亦可取坐位或半卧位 2.左右手分别放在腹部和胸前 3.吸气时用鼻吸入，尽量挺腹，呼气时用口呼出，同时收缩腹部，胸廓保持最小活动
8、幅度，缓呼深吸 每分钟78次，每次1020min，每日2次，反复训练。,23,呼吸训练,采用呼吸训练器，在患者可接受的前提下，每天增加训练时的呼吸阻力以增加呼吸肌耐力。 每次30-60分钟，每天1次或每次15分钟，每天2次，每周3-6天,24,健康教育,目的：提高患者及有关人员对慢阻肺的认识及自身处理疾病的能力，更好的配合管理 主要内容 教育与督促患者戒烟 了解慢阻肺的病理生理与临床基础知识 掌握一般和特殊的管理方法,25,仪器操作,1.清洁皮肤，贴电极片。 1）小电极片：贴于胸锁乳突肌外缘下三分之一的位置。 2）大电极片：贴于锁骨中线第二肋间（）。 2.连接导线和电极片，开机。 3.调节参数
9、 1）刺激强度 从低至高调节 在患者能耐受的情况下尽可能增加治疗强度，以实现更加的治疗效果。,26,2）起搏次数 成人：9次每分钟（默认值）或根据（呼吸频率2）来调节。 儿童：1012次每分钟或根基（呼吸频率2）来调节。 3）治疗时间： 建议应用默认的30min。 对于AECOPD患者，上呼吸机时间大于1个月以及极度消瘦患者，建议前几次的治疗时间调为15miin，其后逐渐延长治疗时间。,27,4）刺激频率 成人：40Hz（默认值，无需调节） 儿童：30Hz,28,慢性呼吸系统疾病的重要治疗 与药物治疗形成互补 能够改善气促和运动耐力 现有呼吸肌锻炼：主动康复，受到呼吸困难的限制 EDP：被动康复，不受呼吸困难的限制，操作简单，依从性高；高效刺激膈肌,总结：呼吸康复治疗,29,谢谢！,30,
