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1、钙剂的合理选择,1,低钙摄入是全球性营养问题！,NOF(美国国家骨质疏松基金会2000年）：80%女孩和60%男孩钙摄入不足难以获得正常骨量；75%成人钙摄入不足难以维持正常骨量 EFO（欧洲骨质疏松基金会）：绝大多数欧共体成员国存在低钙摄入问题 中国营养学会：国人膳食钙摄入量仅为营养学会推荐量的50%以下,2,中国膳食钙现状,资料来源：1998年2001年北京市60岁以上老年性骨关节炎患者 2000余人问卷调查中膳食资料分析,结果：1、老年男性平均日膳食钙摄入540mg 老年女性平均日膳食钙摄入479mg 2、其中奶 类提供膳食钙的34.5% 蔬菜类 19.5 （深绿色叶菜 8.6%，浅色蔬
2、菜10.9%） 粮谷类 14.5% 豆 类 10.9% 3、6075岁人群奶类占40.2% 75岁人群奶类占33.4%,结论：1、与1993年全国营养调查老年女性日膳食钙334mg 相比已有明显提高，但仍只有推荐量的50% 2、深绿色叶菜 摄入偏少 3、高龄人群更重视奶类食品,3,城市居民每日膳食钙摄入占推荐摄入量（RNI）45.7%，农村居民每日膳食钙摄入占推荐摄入量（RNI）的为37.7%。,我国居民钙的摄入量严重不足！,中国预防医学科学院营养与食品卫生研究所进行的第三次全国营养调查结果显示：钙是目前我国居民最缺乏的营养素， 主要是因为我国膳食中含钙丰富的食物较少，而钙几乎参与人体的所有生
3、命活动。,4,3、作为骨质疏松预防的基本措施 治疗辅助用药,对钙剂的定位,1、钙是骨质疏松患者维护骨骼健康 最重要的营养素 2、钙是人体矿物质中含量最多的 宏量元素,5,(1)欧盟营养和矿物质指令 a.骨峰值发育的主要决定因素 b.减缓年龄相关的骨丢失 （2002/46/EC） 2003年公布 European Union Directive on vitamins and minerals,(2)WHO： 钙是预防骨质疏松的基本措施， 不能单独作为骨质疏松治疗药物 仅作为基本的辅助药物 2003年骨质疏松蓝皮书 WHO Technical report Series 921, 2003,6,
4、(3)NIH 钙是提高骨峰值和防治骨质疏松 的重要营养素 NIH consensus Conference March 27-29， 2000 JAMA 2001, 285(6):785-795 (4) FDA 作为食品补充，不作为药物管理， 推荐与骨松治疗药物同用 Osteoporosis Int.1998,8:Suppl.4 31,7,(5)加拿大: 适当的钙和维生素D摄入和补充是 预防骨质疏松的基本措施、治疗辅助 用药，不能作为单独治疗的药物 2002 Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of ost
5、eoporosis on canada,（6）MHLW（日本健康、劳工和福利部） 钙是形成骨和牙所必须的营养物质,8,补钙对骨骼的意义,1、从幼年开始足够的钙摄入 以获得最佳的峰值骨量 2、成年后足够的钙摄入 以维持正常骨量,9,钙的需要量,钙需要量能使骨折发生率降到最低的钙摄入量。 适宜摄入量(AI,Adequate intake)能满足某一特定人群维持一定营养状态时所需的日平均摄入量。即保持最大钙存量的摄入量。 膳食参考摄入量（EAR，Estimated average requirement)是 指满足某一群中50%个体每日营养素需要的平均量 推荐膳食供给量（RDA)指能满足某一人群中9
6、7%98%个体每日需要的平均摄入量。通常大于AI。,10,11,我国营养学会推荐钙摄入标准,6月 400mg/d 10岁 8001200 mg/d 1024岁 12001500 mg/d 绝经前妇女 1000 mg/d 绝经后妇女 10001500 mg/d 成年男性 1000 mg/d 中老年男子 10001500 mg/d,12,钙防治骨质疏松的主要机理降低骨转换,细胞外钙通过与OC膜上的钙受体（或钙感受器）发挥作用，激活后促进细胞内钙释放钙离子，抑制OC的骨吸收。 通过OB膜上钙受体作用,使OB分化。 一定量的血钙达到抑制甲状旁腺主细胞增生的目的。多数老年人继发性PTH高主要原因是长期钙
7、摄入不足。,13,为何骨质疏松应用钙剂仅仅是辅助用药？,只是降低了新的骨重建部位骨转换，不能改善每一个骨重建中成骨与破骨的不平衡状态。 骨密度对钙剂的反应是非线性的。钙属于“阈值”营养素，其调控点是每一个体、每一时期的骨基质矿化过程,14,钙剂防治骨松的有效性,增加骨密度 减少骨折率,15,Shea B. Endocr Rev 2002;23(4):552-9,荟萃分析：严格的入选标准,共有66篇文献,23篇RCT文献,16篇RCT文献,15篇RCT文献，含1806例绝经后妇女,7篇因试验时间少于1年或试验中 含有男性患者等原因被剔除,剔除43篇不符合RCT研究的文献,一项研究因作者未能补充
8、相应资料被排除,16,Shea B. Endocr Rev 2002;23(4):552-9,（n=92）,（n=45）,（n=99）,（n=122） （n=177） （n=41）,（n=576）,0.01,0. 1,1,10,RR:相对危险,RR,95% CI,荟萃分析结果,钙剂VD治疗 降低椎体骨折的危险性,有利于安慰剂,有利于钙剂,Chevally,Recker(w/fractures),Recker(w/fractures),Reid,Riggs,Hansson,总体预计值,17,1.钙剂防治的有效性：主要在缺钙缺VD的老年人 2.钙的持久有益作用：主要在低钙摄入人群 3.主要作用点：
9、富含松质骨部位 4.钙的有益作用：在补钙的最初一年最显著 5.补钙一年后对BMD约有0.25%的正性作用, 绝经后持续30年则有7.5%的累积期望效益, 6. 1216岁是钙剂补充最重要的时期 尽管BMD增加2%,可降低骨折危险度1/3,钙剂防治作用的特点,2003年骨质疏松蓝皮书 WHO Technical report Series 921, 2003,18,19,各项大型临床药物试验都以钙作为基础用药,20,QUEST 研究设计,为期2年、双盲、随机、钙剂对照研究 -200IU鲑鱼降钙素鼻喷剂与安慰剂对照 -所有病人均接受500mg元素钙/日 91例绝经女性患者 -绝经至少5年以上 -以
10、既往曾发生1-5次椎体骨折为基线,21,试验治疗 符合条件的患者随机接受： 密盖息100IU组，200IU组，400IU组 安慰剂组 治疗时间：5年，或因任何原因而中断治疗（终点、副反 应、自愿退出等） 同时每天1000mg钙剂，400IU VitD,PROOF研究,22,Adapted from Neer, ASBMR, 2000.,椎骨及非椎骨骨折的预防试验 前瞻性，随机性，双盲性，多国性试验 绝经后女性具有一个陈旧性椎骨骨折 安慰剂,或20微克，或 40微克 rhPTH-(1-34)，每天自我 注射一次，共两年 每天补充钙剂，1,000毫克 每天补充维生素D 400-1,200 IU,实
11、验设计,PTH(1-34)对绝经后女性骨密度及骨折的作用,23,Pols HA et al. Osteoporosis Int 1999;9:461-468,*P 0.001 (ITT 分析),3.9%,安慰剂,2.0%,福善美,47% 减少,非椎体骨折 （1年）,5.0,4.0,3.0,2.0,1.0,0,3 6,9,12,时间 (月),福善美,安慰剂,BMD的平均变化 (%),*,*,*,*,腰椎 BMD,0,FOSIT：3个月BMD明显增加、1年骨折明显减少,24,雷洛昔芬在国外预防 绝经后骨质疏松症的研究结果,月,Mean Percentage Change from Baseline
12、,腰椎 BMD,0,6,12,18,24,1,0,-1,-2,*,*,*,*,3,2,髋部BMD,0,6,12,18,24,2,1,-1,-2,0,*,*,*,3,月,安慰剂组* P值0.029 vs Placebo 雷洛昔芬组,*,Delmas PD, et al. N Engl J Med 1997;337:1641-7.,25,如何合理补钙？,钙的吸收环节 饮食补钙 药物补钙,26,钙的吸收环节,27,钙的吸收与代谢 膳食钙的吸收主要在小肠上端。在肠道中的吸收很不完全，约有70-80%不被吸收。,28,肠钙吸收的动态平衡,肠钙净吸收能力与摄入钙量 逐步加强: 摄量 3-5mmol(120
13、-200 毫克)/天 逐步下降: 摄量25mmol(1000mg)/天 吸收平段开始量: 摄量约 7.5mmol/(300mg)天 个体差异大: 15-20 mmol/(600-800 毫克)/天,29,1、在一定范围内，钙摄入量低时，吸收率高 （摄入200mg，吸收率75%）； 钙摄入量高时，吸收率低 （摄入800mg，吸收率50% 。 吸收平台期：当摄入量达一定水平（平均8001200mg）， 吸收量不再增加。 2、每次小剂量摄入时的吸收率明显高于每次高剂量时的吸收率。 3、机体确钙的程度：钙为“阈值”营养素，在达到最大钙储留量之前 钙吸收基本呈线形关系，之后吸收减少，排泄增加。 4、年龄
14、：乳儿可吸收膳食钙的60%， 成人15%20%， 老年人15% 5、性别：绝经后妇女膳食钙吸收不及同龄男性,影响钙吸收的因素,30,6、膳食成分： （1）促进钙吸收的因素： 1）Vit D:促进钙结合蛋白的形成和激活钙的ATP酶。 2）乳糖：* 乳糖被肠道分解发酵产酸肠道pH， * 与钙形成可溶性乳酸钙络合物，增强Ca的吸收。,3）氨基酸：膳食蛋白质中的赖氨酸、色氨酸、组氨酸、精氨酸、亮氨酸等 与钙形成可溶性钙盐促进钙的吸收。 注意 a:蛋白质的摄入与尿钙量呈正相关，长期摄入高蛋白 食物可能导致钙的负平衡（40mg动物蛋白增加40mg尿钙排泄） b:磷摄入增加可降低尿钙排除，摄入1克磷时尿钙排
15、除 为180mg，摄入2.5克时为1.7mg。 4）部分抗生素：青霉素、氯霉素、新霉素等,31,（2）干扰钙吸收因素： 1）粮食、蔬菜等含较多草酸、植酸、磷酸植物性食物如：菠 菜、香菜、坚果、茶、胡椒 2）膳食纤维 醛糖酸残基与Ca结合 3）脂肪消化不良 脂肪酸与Ca形成钙皂 4）磷酸盐：钙：磷比例不合理的食物（最佳比例2：1） 5）碱性药物 苏打、黄连素、四环素等,32,饮食补钙,33,全世界人均牛奶占有量在100公斤以上，我国不足6公斤 奶及奶制品不仅Ca丰富，且含丰富的乳糖，钙与乳糖形成低分子可溶性结合物，有利于钙的吸收。 但亚洲人体内缺乏乳酸酶的人较多，尤其老人，在幼年几乎不饮奶，喝奶后易腹泻,多喝奶：每天饮用牛奶！,34,多选择高钙食品,35,注意养成良好生活习惯,适量蛋白 低盐饮食 少饮咖啡、碳酸饮料和烈性酒 多吃绿色蔬菜 注意选择好维生素D高的食物,36,药物补钙,补充
