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1、止吐药物的合理应用 化疗引起的恶心呕吐,主要内容,2,呕吐的原因,药物因素,非药物因素,呕吐风险大！,3,药物因素药物的致吐风险（静脉给药）,2012NCCN止吐指南,4,药物因素药物的致吐风险（静脉给药）,2012NCCN止吐指南,5,药物因素药物的致吐风险（静脉给药）,2012NCCN止吐指南,6,药物因素药物的致吐风险（静脉给药）,2012NCCN止吐指南,7,药物因素药物的致吐风险（口服给药）,2012NCCN止吐指南,8,药物因素药物的致吐风险（口服给药）,2012NCCN止吐指南,9,CINV（化疗引起的恶心呕吐）主要通过以下途径引起： 化疗药物刺激胃肠道，嗜铬细胞释放神经递质，神
2、经递质与相应受体结合，由迷走神经和交感神经传入呕吐中枢而导致呕吐； 化疗药物及其代谢产物直接刺激化学感受器触发区（CTZ，位于第4脑室底部），进而传递 至呕吐中枢引发呕吐； 感觉、精神因素直接刺激大脑皮质通路导致呕吐，此类多见于预期性CINV。,发生呕吐的机制,导致呕吐的神经递质： 5-羟色胺 P物质 多巴胺 组胺,10,止吐药物的分类,5-HT3受体拮抗剂: 昂丹司琼，格拉司琼，多拉司琼，托烷司琼，帕洛诺司琼 NK-1受体拮抗剂： 阿瑞吡坦、福沙吡坦 皮质类固醇类：地塞米松 多巴胺受体拮抗剂： 吩噻嗪类（丙氯拉嗪、异丙嗪） 丁酰苯类（氟哌啶醇） 苯甲酰胺类（甲氧氯普胺） 其它： 苯二氮卓类：
3、地西泮、劳拉西泮 大麻酚类：屈大麻酚、大麻隆 奥氮平,11,5-HT3受体拮抗剂,作用机制：通过作用于迷走神经上的5-HT3受体抑制迷走神经传入纤维的兴奋，或通过作用于AP和NTS上的5-HT3受体抑制二者的兴奋，阻断向呕吐中枢的传入冲动，抑制呕吐。 代谢：所有的5-HT3受体拮抗剂都是通过CYP450代谢 托烷司琼和多拉司琼： CYP2D6 昂丹司琼：CYP2D6、CYP3A4、CYP2E1、CYP1A2 格拉司琼：CYP3A4,12,5-HT3受体拮抗剂,对比格拉司琼，昂丹司琼，多拉司琼和托烷司琼之间的疗效 结论： 对于含铂和不含铂的化疗方案，各种5-HT3受体拮抗剂疗效是相当的 格拉司琼
4、优于托烷司琼 来源： A metaanalysis comparing the efficacy of four 5-HT3-receptor antagonists for acute chemotherapy-induced emesis.Support Care Cancer 15:1023-1033, 2007,13,5-HT3受体拮抗剂,3mg格拉司琼 v.s 8mg昂丹司琼（iv）,3mg格拉司琼 v.s 24mg/32mg昂丹司琼 （iv/po）,14,5-HT3受体拮抗剂,24mg/32mg昂丹司琼 v.s 8mg昂丹司琼,3mg 格拉司琼 v.s 1mg 格拉司琼,15,5m
5、g托烷司琼 v.s 3mg格拉司琼,5mg托烷司琼 v.s 8-32mg昂丹司琼,5-HT3受体拮抗剂,16,5-HT3受体拮抗剂,含铂方案：5mg托烷司琼 优于 8-32mg昂丹司琼,17,小结： 在含铂及不含铂的方案中给予相同剂量强度的格拉司琼和昂丹司琼是等效的。 3mg的格拉司琼优于8mg昂丹司琼，而与24mg或32mg昂丹司琼相当。 不同剂量的格拉司琼是等效的 含铂方案的研究中，高剂量的昂丹司琼似乎优于低剂量的昂丹司琼。但各研究之间存在异质性。 在含铂及不含铂的方案中，格拉司琼均优于托烷司琼，并且只有在所有研究合并的情况下有统计学差异。 昂丹司琼似乎和托烷司琼等效。但优于多拉司琼。 8
6、mg的昂丹司琼用于控制非含铂方案的急性呕吐是欠佳的；昂丹司琼的疗效似乎与剂量相关。,5-HT3受体拮抗剂,来源： Support Care Cancer 15:1023-1033, 2007,18,帕诺洛司琼： 受体亲和力强：是其它5-HT3受体拮抗剂的100倍 半衰期长：接近 40h 1级推荐用于中、重度致吐风险的化疗方案引起的急性和延迟性呕吐预防,5-HT3受体拮抗剂,来源： Support Care Cancer 15:1023-1033, 2007,19,NK-1受体拮抗剂,作用机制：通过在中枢及外周神经系统选择性阻断底物P与NK-1受体结合而发挥止吐作用。 第一个NK-1受体拮抗剂（
7、阿瑞吡坦）2003年被FDA批准 代谢：通过CYP3A4代谢，它既是CYP3A4的中度抑制剂也是诱导剂，也是CYP2C9的诱导剂。所以可能会和其它药物发生相互作用。 阿瑞吡坦可使地塞米松的AUC增加两倍，地塞米松是CYP3A4的敏感性底物。因此，两者联用时，地塞米松的剂量必须减少大约50%。 可能发生相互作用的药物：甲强龙、华法林、苯妥英、伊曲康唑、特非那定、口服避孕药、匹莫齐特、阿司咪唑、西沙必利,20,皮质类固醇类,地塞米松 甲基强的松 由于地塞米松的使用有丰富的临床经验,所以在指南中推荐地塞米松 不宜与IL-2及衍生物、干扰素等药物合用,21,多巴胺受体拮抗剂,苯甲酰胺类（甲氧氯普胺）
8、吩噻嗪类（丙氯拉嗪、异丙嗪） 丁酰苯类（氟哌啶醇）,22,甲氧氯普胺 药理作用： 甲氧氯普胺是一种强效中枢多巴胺受体拮抗剂，并具有轻度的5-羟色胺（5-HT3）拮抗作用； 此外还有促进胃运动功能，提高食物通过率，消除食欲缺乏、嗳气、胃酸过多等症状，使胃功能恢复正常。 不良反应：锥体外系症状, 不安, 嗜睡, 焦虑, 腹泻, 低血压, 高血压, 头痛, 抑郁, 血液病(如粒细胞缺乏、高铁血红蛋白血症), 过敏反应 (如支气管痉挛、皮疹), 乳溢或相关问题，血浆醛固酮水平一过性升高。,多巴胺受体拮抗剂,23,异丙嗪 药理作用：能阻断大脑中的突触后多巴胺受体，有较强的-肾上腺素能阻断作用，还能竞争性
9、地与组胺H1-受体结合 用法用量：12.5-25mg po /iv q4h prn 丙氯拉嗪 药理作用：能既能阻断突出后膜的多巴胺受体，也能阻断延髓催吐中心的化学感受器。还可抑制下丘脑和垂体释放激素，并具有-肾上腺素能活性和抗胆碱能作用。 用法用量：5-10mg po tid 氟哌啶醇 药理作用：阻断中脑边缘系统突触后多巴胺D1-和D2-受体，减少下丘脑和垂体激素释放。它具有镇静作用，减少进攻性，使幻觉和妄想消失。 用法用量： 1-2mg po q4-6h prn,多巴胺受体拮抗剂,24,其它,组胺受体拮抗剂：苯海拉明 苯二氮卓类： 劳拉西泮0.5-2mg po q4h或q6h； 阿普唑仑0.
10、5-2mg pot id 治疗前一天晚上 大麻素： 屈大麻酚5-10mg po q3h或q6h 大麻隆1-2mg po bid 奥氮平 2.5-5mg po bid,25,苯海拉明 药理作用：阻断胃肠道、血管和呼吸道效应器细胞表面的组胺H1受体。同时还有镇静和一定程度的抗胆碱能作用。 作为辅助药物用于预防多巴胺受体拮抗剂引起的张力障碍。由于多巴胺受体拮抗剂已经不再是一线的止吐药物,所以抗组胺药物的作用也显得越来越局限. 单独用药没有止吐作用,其它,26,奥氮平 噻吩并苯二氮杂类非典型的抗精神病药物 药理作用：可阻断多种神经递质与受体的结合：阻断5-羟色胺与(5-HT2A, 5-HT2C, 5-
11、HT6, 5-HT3)受体，多巴胺与脑部D1, D2, D3, D4受体，儿茶酚胺类与1肾上腺素能受体，乙酰胆碱与毒蕈碱（m1, m2, m3, m4）受体，组胺与H1受体的结合。尤其是对于D2及5-HT3受体的作用，使其在治疗恶心呕吐方面有一定的疗效。 不良反应： 常见：嗜睡、体重增加、体位性低血压，便秘、头晕、多动 较少：静坐不能和椎体外系反应；可出现短暂的、剂量依赖的、无黄疸性肝酶升高, 根据其出现和恢复时间特点, 原因可能与过敏有关, 大多数人转归良好,其它,27,奥氮平 研究表明：虽然5-HT3受体拮抗剂（帕诺洛司琼除外）对于急性呕吐效果好，但与单用地塞米松比较，对于延迟性呕吐的效果
12、并明显的优势。 加强急性呕吐控制的新药：阿瑞吡坦和帕诺洛司琼 研究表明：奥氮平用于缓解中高度致吐风险患者的急性和延迟性呕吐都显示了一定的效果。 指南推荐：奥氮平用于延迟性，爆发性，难治性呕吐,其它,28,Clinical research of Olanzapine for prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting. Journal of Experimental & Clinical Cancer Research 2009, 28:131 患者：229人,主要终点指标：complete response （没有恶心呕吐，无
13、需挽救性止吐治疗） 次要终点指标：化疗期间生活质量、药物安全性和毒性,29,摘自：Journal of Experimental & Clinical Cancer Research 2009, 28:131,患者的生活质量有改善，包括：患者的整体健康状况，情感功能，社会功能，疲乏，恶心，呕吐，失眠，食欲减退的改善。,急性CINV,延迟性CINV,所有的CINV,30,指南推荐,化疗相关性呕吐（CINV）的分类 预期性CINV：指既往化疗时出现过难以控制的CINV患者在下1个周期化疗开始前即发生的恶心、呕吐，见于18%57%接受过化疗的患者（由于曾经化疗的不愉快经历，条件反射）。 急性CINV
14、：发生于化疗后24h内，56h达到高峰，可能持续18h以上，之后呕吐停止或转为慢性呕吐。此类CINV的程度最为严重，与化疗药物导致的肠嗜铬细胞释放5-羟色胺（5-HT）有关。 延迟性CINV：一般发生于化疗后2448h，有时可持续1周。约40%50%的化疗患者会出现。其发生机制不明。顺铂,卡铂,环磷酰胺,多柔比星一般容易引起。 爆发性CINV：指尽管已对患者进行了预防性处理，但其仍然发生了严重的恶心、呕吐，须行挽救性止吐治疗。 难治性CINV：指患者在既往预防性和挽救性止吐治疗失败之后再次出现的呕吐。,31,2011年JCO推荐： 高致吐风险化疗方案：可给予三药联合的止吐方案 (NK-1拮抗剂
15、,5-HT3拮抗剂,地塞米松) 2.中度致吐风险化疗方案：可接受两药联合的止吐方案 （5-HT3拮抗剂（首选帕诺洛司琼）+地塞米松） 3.联合化疗方案：止吐方案根据化疗方案中致吐风险最高的药物给予 4.高剂量的化疗：推荐5-HT3拮抗剂和地塞米松 5.儿童（高或中度致吐化疗方案）：5-HT3拮抗剂和地塞米松 6.放疗（高致吐风险）：每次放疗前给予5-HT3拮抗剂 或 5天的地塞米松 7.放化疗：根据化疗方案的致吐性来给药,除非放疗的致吐性更高,指南推荐,32,指南推荐（2012 NCCN）,高致吐风险（静脉化疗）急性和延迟性呕吐预防,化疗前 5-HT3受体拮抗剂： 多拉司琼100mg po 格
16、拉司琼2mg po 或1mg po bid 或0.01mg/kg（最大剂量1mg）iv d1 或 透皮贴剂 3.1mg/24h（含34.3mg格拉司琼）在第一次化疗前24-48h用第一剂，贴剂最长疗程为7天 昂丹司琼16-24mg po 或 8-24mg（最大32mg/d） iv d1 帕诺洛司琼0.25mg iv d1（首选） AND 皮质类固醇类： 地塞米松12mg po 或iv d1，8mg po qd d2-4 （阿瑞吡坦125mg 或 福沙吡坦115mg iv d1） 或者 地塞米松12mg po 或iv d1 ， 8mg po qd d2 ，8mg po bid d3-4 （福沙吡坦150mg iv d1） AND NK-1拮抗剂： 阿瑞吡坦125mg po d1，80mg po d2-3 或者 福沙吡坦150,mg iv d1 或者 福沙吡坦115mg iv d1 ，阿瑞吡坦80mg po qd d2-3 劳拉西
