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1、神经肌肉接头疾病与肌肉疾病,1,神经-肌肉接头疾病,第一节、概述 第二节、重症肌无力 第三节、Lambert-Eation综合征,2,第一节 概述1,一神经-肌肉接头处的传递： 神经肌肉接头疾病（NMJ）是神经肌肉接头处传递功能障碍疾病，神经肌肉接头处的传递是一个复杂的电化学过程，这个环节发生障碍就可能产生NMJ疾病。,3,第一节 概述2,发病原理：神经肌肉接头是通过突触连接而实现传导的。其过程是电学与化学传递相结合的复杂的过程。它包括冲动从神经轴突传到神经末梢，钙离子内流使突触囊泡释放Ach,而肌肉收缩的能量源于线粒体产生的。以下各环节出现障碍均引起疾病。,4,第一节 概述3,1/3Ach分
2、子弥散到突触后膜与AchR结合，产生终板电位，累积到一定强度产生肌纤维的动作电位，引起肌肉收缩 1/3Ach分子被突触间隙中的胆碱酯酶（AchE）破坏而失活 1/3Ach分子被突触前膜重新摄取,准备再一次释放。,5,第一节 概述4,各环节传递障碍可能出现的疾病： 突触前膜病变：肉毒杆菌中毒与高镁血症； L-E综合征与氨基甙中毒：前膜Ach释放障碍； 有机磷中毒：AchE活力过弱， Ach 过多； MG：后膜受体过少或功能下降； 美洲箭毒：阻断后膜受体。等,6,第一节 概述5,二NMJ的特征表现： 1. 波动性无力 无力始终存在， 但活动后可明显加重 2. 肌肉易疲劳,7,第二节 重症肌无力（M
3、G）,8,重症肌无力 - 定义,重症肌无力(MG)是一种乙酰胆碱受体抗体（AchR-Ab）介导的、细胞免疫依赖的及补体参与的一种神经-肌肉接头处传递障碍的获得性自身免疫性疾病。 病变主要累及NMJ突触后膜上的乙酰胆碱受体（AchR）。,9,重症肌无力 - 临床特征,1 部分或全身骨骼肌易于疲劳 2 呈波动性肌无力活动后加重, 休息后减轻，晨轻暮重 3 经胆碱酯酶抑制剂可使其改善,10,重症肌无力 - 病因学1,1.自身免疫反应与自身抗体AchR的破坏效应有关 由于横纹肌上的Ach受体产生自身免疫反应，使受体的功能数量下降；另一方面，血中出现AchR抗体，使AchR数量更趋减少，当神经冲动到达时
4、，虽然Ach的释放量正常，但由于AchR减少，肌纤维因终板电位不足而不起反应，临床出现肌肉病态疲劳。 *80%90%MG患者外周血中可检测到AchR特异性抗体，在其他肌无力中一般不易测出对诊断有特征性意义。,11,重症肌无力 - 病因学2,在人类疾病，与动物的实验性重症肌无力不同，胸腺几乎总是异常。 10%15%MG患者合并胸腺瘤，约70%患者有胸腺肥大，淋巴滤泡增生 但是在重症肌无力病人中有不同寻常频度的HLA单倍型（B8、DR3、DQB1），提示MG发病可能与遗传因素有关。,2.胸腺异常,3.本病很少有家族性病例，,12,重症肌无力 - 病因学3,4 患MG的病人中似乎也能发生其他一些自身
5、免疫性疾病，其频度也不同寻常，特别是甲状腺机能亢进和其他甲状腺疾病，系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，恶性贫血和天庖疮等，提示MG是一种自身免疫疾病。,13,重症肌无力 - 病理学,肌肉本身的变化不是很明显。50%的病例肌肉有淋巴细胞浸润，灶性肌坏死。最突出的改变在神经肌接头处，电镜下见突触后膜皱摺减少，突触后膜平坦，突触间隙增宽。,14,重症肌无力 - 临床表现1,1 性别年龄： （1）女性多于男性，约32 （2）任何年龄均可发病，以青年至40岁发病多见，40岁以前女性多见；中年以后男性多见，50-60岁的患者多合并胸腺瘤且男性居多。,15,重症肌无力 - 临床表现2,2 诱因： 多为感染、精
6、神创伤、过度疲劳、妊娠、分娩 3病程： 大多起病隐袭，进展缓慢，病程中可有波动，少数发病后年内自然缓解，大多数迁延不愈，晚期运动障碍严重。少数呈暴发起病。,16,重症肌无力 - 临床表现3,4 首发症状：眼肌无力 复视和上睑下垂为最常见的首发症状。 多为一侧或双侧眼外肌麻痹，如眼睑下垂、斜视和复视，重者眼球运动明显受限，甚至眼球固定，但瞳孔括约肌一般不受累，双侧眼症状多不对称，10岁以下小儿以眼肌受损为常见。,17,重症肌无力 - 临床表现4,5 临床特征： （1）受累肌肉呈病态疲劳，连续收缩后发生严重无力甚至瘫痪，经短期休息后又可好转。 （2）晨轻暮重波动性变化症状多于下午或傍晚劳累后加重，
7、早晨和休息后减轻 （3）受累肌肉常明显局限于某一组肌肉，如眼肌、延髓肌、颈肌等 （4） 一般上肢重于下肢，近端重于远端 （5）疲劳试验（+），新斯地明试验（+）,18,重症肌无力 - 临床分型1,Osserman根据发病年龄，受累部位和程度可分为以下类型 眼肌型 可单侧也可双侧，或左右交替,约占30%，1/4患者可不治而愈，有的1年至数年内演变为全身型，长期局限于眼肌型者预后良好。,19,重症肌无力-眼肌型,20,重症肌无力- 临床分型2, 轻度或中度全身型,a 轻度全身型累及面肌、四肢肌、躯干肌，进展缓慢，无危象，不伴有明显的延髓麻痹，对药物敏感。 b 中度全身型伴有明显延髓肌麻痹，但无危象
8、，药物敏感性欠佳。,21,重症肌无力 - 临床分型3, 暴发型（重症急进型） 症状危重，进展迅速，在数周至数月内达到高峰，有呼吸危象，表现为严重的全身和呼吸肌无力，药效差，胸腺瘤高发，常需作气管切开或借助呼吸机进行辅助呼吸，死亡率高。,22,重症肌无力 - 临床分型4, 迟发重症型 症状同型，由型发展至a、b型，经2年以上进展期逐渐发展而来。 肌无力伴有肌肉萎缩者,23,重症肌无力 - 危象,危象： （1）MG危象重症肌无力病人，急骤发生延髓支配肌肉和呼吸肌严重无力，以致不能维持换气功能时，称为危象。 （2）危象是MG病人死亡的常见原因，肺部感染或手术可诱发危象，情绪波动和系统性疾病可加重症状
9、。,24,重症肌无力危象,25,MG - 诊断学1,根据病变主要侵犯骨骼肌、症状波动性及上午轻、下午重的特点，休息及服用抗胆碱酯酶药物有效，同时可用下列试验进一步确诊。1 疲劳试验： 使受累肌肉重复活动后症状明显加重。 举例,26,重症肌无力-诊断学2,2 抗胆碱酯酶药物试验： 腾喜龙试验：腾喜龙10mg稀释至1ml，先静推2mg，15秒后加3mg，另15秒再加5mg至总量10mg，若症状迅速缓解为阳性。 特点：见效快，主要用于眼肌和其他头部肌肉的评估。,27,重症肌无力 - 诊断学3,新斯地明试验：新斯地明0.51mg肌注，20分钟后症状改善为阳性。可同时肌注阿托品0.4mg以对抗新斯地明的
10、毒覃碱样反应。（毒覃碱样反应：瞳孔缩小，心动过缓，流泪，多汗，腹痛，腹泻，呕吐等） 特点：需时长，主要用于对肢体，呼吸肌的评估。,28,重症肌无力-用新斯地明前,29,重症肌无力-用新斯地明后,30,重症肌无力-诊断学4,3 AchR-Ab滴定： 高滴度AchR-Ab对MG诊断有特征性意义，但正常滴度不能排除诊断。90%的全身型患者有AchR-Ab阳性反应，但我国阳性率较低，50%60%眼肌型患者呈AchR抗体阳性。 4 肌电图： 低频高频重复电刺激均使动作电位降低10%以上为阳性。,31,重症肌无力-鉴别诊断1,1 Lambert-Eaton综合征： 以四肢肌无力为主,下肢重于上肢，颅 神经
11、支配肌障碍少见 短暂用力收缩后肌无力可改善，持续收缩则又呈病态疲劳 药物试验呈阳性,但欠敏感,肌电图高频重复电刺激使动作电位升高 2/3病例伴发癌肿，尤以小细胞肺癌多见,32,重症肌无力-鉴别诊断2,2 先天性肌无力综合征： 与自身免疫有关 有家族遗传史，有肌肉萎缩， 肌肉病理活检 3 格林-巴利综合征： 有感觉障碍 脑脊液异常，蛋白-细胞分离现象,33,重症肌无力 - 治疗学1,（一）、避免使病情恶化的因素： 1.禁用某些药物： 氯丙嗪、吗啡和镇静安眠药 氨基糖甙类抗生素：庆大霉素、奈替米星、卡那霉素 多肽类抗生素：多粘菌素 -阻滞剂 膜稳定剂：奎宁、奎尼丁、普鲁卡因 肌松剂：箭毒和D-箭筒
12、毒 2.避免灌肠、过劳、感冒、情绪过于波动,34,重症肌无力 - 治疗学2,2 抗胆碱酯酶药物： 作用机制：可抑制胆碱酯酶，使Ach分解减少，存活延长，增加了和受体结合的机率，取得暂时缓解，适用于轻度全身型和眼肌型。 临床效果：患者通常可获得部分缓解，几乎没有患者可获得完全缓解， 抗胆碱酯酶药物不能阻止疾病的自然进程。,35,用法： 新斯的明人工合成的化学结构与毒扁豆甙相似的化合物。 对四肢无力的效果较好。 口服约15分钟后起效，疗效持续26小时。 75300mg/日，分次服用（1530mg/24小时） 吡啶斯的明可能优于新斯的明，起效温和、平稳。 作用时间较长（28小时），一般给药时间为68
13、小时。 对延髓支配的肌肉无力效果较好。 60240mg/次，每46小时一次，睡眠时可不用。,36,主要副作用： 毒覃碱样作用（M胆碱系作用）： 如腹部痉挛性疼痛，腹泻，心动过缓、血压下降等，它们可能使患者的耐受剂量减低，可用普鲁本辛、阿托品控制自主神经副作用（恶心、呕吐、腹泻） 烟碱样作用（N胆碱系作用）： 过量时表现为肌束震颤，严重者出现意识障碍、昏迷。,37,重症肌无力 - 治疗学3,2.免疫抑制剂： （1）肾上腺皮质激素：80%患者可明显改善，治疗早期可使症状加重，甚至出现危象，因此常在住院期间使用。用法： a大剂量递减隔日疗法：强的松6080mg qd口服，症状改善后减量至515mg
14、Qod维持，隔日用药可减轻副作用发生。 b. 大剂量冲击疗法：反复发生危象或a法不能缓解的病例可试用,甲强龙1000mg/d ,连用35日。如一个疗程不能取得满意效果,隔2周可重复一疗程.注意皮质类固醇副作用.,38,重症肌无力-治疗学4,（2）硫唑嘌呤： 临床效果：与皮质类固醇联合用药可增加治疗效果，并/或减少皮质激素的用量，服用36月后起效。 （3）经静脉注射免疫球蛋白： 可用于治疗重症肌无力危象，或在胸腺切除术之前改善患者的病情。 临床效果：70%患者在45天治疗期可获得迅速缓解，效果可维持数周至数月。,39,重症肌无力-治疗学5,（三）、非药物治疗： 1胸腺切除术：全身型MG多适用 有
15、胸腺瘤患者首选尽早实行胸腺全切术。 无胸腺瘤患者，胸腺切除术可能有长期效果，可能增加改善病情或不用药物缓解的机会。 2血浆置换和丙种球蛋白： 可用于治疗MG危象，或在胸腺切除术前改患者症状。血浆置换可降低乙酰胆碱抗体水平。 临床效果：大多数患者可获得快速、短期的临床缓解。,40,MG-危象的处理1,第一步：辨别是哪一类型危象。 肌无力危象：抗AchE药量不足。 胆碱能危象：抗AchE药过量，似有机磷 中毒表现。 反拗性危象：对抗AchE药不敏感引起。,41,MG-危象的处理2,第二步：关键是管理好呼吸机能。 1.保持呼吸道通畅，必要时气管切开，用人工呼吸机辅助呼吸，是处理危象的关键，适用于各型
16、危象。 2.必须进行ICU监护，治疗潜在的感染。 3.暂停给予胆碱酯酶抑制剂，以排除胆碱能危象。 4.可考虑使用激素。,42,MG-危象的处理3,第三步：调整抗AchE药物,分型处理。,43,危象分型处理1,肌无力危象： 常因抗胆碱酯酶药物剂量不足所致，部分患者有诱发因素，例如呼吸道感染，应用过量镇静剂或对神经肌肉传递有阻滞作用的药物。 一般肌注新斯的明症状有改善后改口服，重新调整剂量。 若已行气管切开和正压呼吸开始后应停用胆碱酯酶药物，避免刺激呼吸道分泌物增加，维持呼吸功能，预防和控制感染，直到患者从危象中自然康复。,44,危象分型处理2,b胆碱能危象： 因抗胆碱酯酶药物过量所致，除肌无力加重外，还出现肌束颤动和毒覃碱样反应。 应立即停用抗胆碱酯酶药物，待药物排出后应重新调整剂量，或改用其他疗法。 反拗危象： 很罕见，因机体突然对抗胆碱酯酶药物不敏感所致。 应停用抗胆碱酯酶药物，输液维持，可改
