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1、,高血糖的口服药物治疗,1,01,02,03,04,糖尿病的相关知识,糖尿病的药物治疗,降糖口服药分类,降糖方案的选择,目 录 / contents,2,Part 1,糖尿病的相关知识,3,糖尿病的定义,由多种病因引起的、以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。由于胰岛素分泌或/和作用缺陷（胰岛素抵抗），导致碳水化合物、蛋白质、脂肪等代谢异常。,4,2型糖尿病的病理生理缺陷,胰高血糖素 （a细胞）,肝脏中葡萄糖产生,肌肉、脂肪摄取葡萄糖,胰岛素抵抗,高血糖,肝脏,胰 腺,脂肪,肌肉,肝脏,胰岛素 （细胞）,5,6,糖尿病的综合疗法原则,7,Part 2,糖尿病的药物治疗,8,糖尿病理想的口服药物,减少
2、胰岛素抵抗 改善细胞功能 良好持久的血糖控制 减少微血管和大血管并发症 可灵活用于 单药治疗 联合治疗 良好的安全性 减缓或逆转疾病进程,9,糖尿病治疗药物学上的里程碑,10,每种口服降糖药物具有不同的特性和组织特异作用点 选用药物时，需注意患者的特点 、年龄及其他健康状况如肾病和肝病，药物是否在市场上供应、副作用、过敏反应。 单药还是联合 多数2型糖尿病患者在采用1种口服降糖药物治疗一段时间后，都可出现疗效下降，因此常采用2种不同作用机制的口服降糖药物进行联合治疗。 口服降糖药物的联合治疗仍不能有效控制血糖，可采用胰岛素与1种口服降糖药物联合治疗。 对于基础血糖很高的患者，也可考虑一开始即选
3、择联合药物治疗。 ADA/EASD共识推荐：生活方式干预、二甲双胍治疗，血糖控制不佳时，联合基础胰岛素或磺脲类药物治疗是经过充分验证的核心治疗方案。,选用药物原则,11,口服降糖药对糖尿病治疗的意义,12,传统降糖药物,13,新型降糖药物,GLP-1受体激动剂 DPP-IV抑制剂,14,Part 3,口服降糖药的分类,15,磺 脲 类,16,胰岛素促泌剂发展历程,第一代SU,第二代SU,第三代SU,20世纪50年代开始用于临床,20世纪60年代开始用于临床,20世纪90年代初期用于临床,20世纪90年代后期开始用于临床,非SU胰岛素 促泌剂,17,一、促胰岛素分泌剂 1. 磺脲类 作用机制：磺
4、脲类作用的主要靶部位是ATP 敏感型钾通道（KATP) 促进胰岛素释放。 SUs降血糖作用的前提条件是机体尚保存相当数量(30%以上)有功能的胰岛细胞。 磺酰脲类药物可以使HbA1c降低1.0%-1.5%。,18,磺脲类药物作用机理,刺激胰岛细胞分泌胰岛素,19,磺脲类药物的药理作用,通过胞吐分泌胰岛素,细胞膜去极化,KATP 通道关闭,通道打开,Ashcroft, Gribble, Diabetologia (1999) 42: 903-919,葡萄糖, 细胞,20,磺脲类药的主要特点及应用,21,磺脲类的适应证,新诊断的T2DM非肥胖患者、饮食运动血糖控制不理想,22,磺脲类不适用于： T
5、1DM 有严重并发症或晚期细胞功能很差T2DM 儿童、孕妇、哺乳期妇女 大手术围手术期、全胰腺切除术后 对SUs过敏或有严重不良反应者等,23,磺脲类药物的不良反应,磺脲类主要不良反应为低血糖 低血糖发生往往不象胰岛素引起的那样容易早期察觉，且持续时间长，导致永久性神经损害。 老年人慎用，个体差异较大。 体重增加（高胰岛素血症） 5%的胃肠道反应 皮肤瘙痒、斑丘疹、光敏 少数血液学反应，血小板减少、粒细胞缺乏等,24,促泌剂是2型糖尿病治疗的重要选择,25,磺脲类药物使用原则,治疗应从小剂量开始 第二代药物常餐前服用，一般餐前半小时服用 用药频率： 第二代一般qd-tid 格列美脲 qd 最大
6、量 第二代除格列齐特外均为6片/日 格列美脲不超过8mg /日,26,格列本脲老年人及肝、肾、心、脑功能不好者慎用。 格列吡嗪、格列齐特和格列喹酮较适用于老年人;轻度肾功能减退时仍可使用。 中度肾功能减退时宜使用格列喹酮，重度肾功能减退也不宜用。 应强调不宜同时使用两种SUs，也不宜与其他胰岛素促分泌剂(如格列奈类)合用。,27,消渴丸含有格列本脲。消渴丸的降糖效果与格列本脲相当。与格列本脲相比，低血糖发生的风险低，改善糖尿病相关中医症候的效果更显著。,28,原发性失效 首次应用1月未见明显效果 肥胖或胰岛B细胞储备功能低下的T2DM 未被认识的T1DM 继发性失效 治疗13年后失效者,最大剂
7、量3月后 FBG10mmol/L,HbA1c9.9% 处理 寻找诱因（应激、饮食、药物服用方法） 加用双胍类、-糖苷酶抑制剂、改用或加用 胰岛素,29,格列奈类,30,2 .非磺脲类促胰泌剂 作用于胰岛细胞膜上的KATP，模拟生理性胰岛素分泌，主要用于控制餐后高血糖。 主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖，可将 HbAlc 降低 0.5%-1.5%。 种类: （1）瑞格列奈 （2）那格列奈 （3）米格列奈,31,适应证：同SUs,较适合于T2DM早期餐后高血糖阶段或以餐后高血糖为主的老年患者。可单独或与二甲双胍、噻唑烷二酮类等联合使用(SUs除外)。 禁忌证或不适应证:与SUs相同。
8、不良反应:常见是低血糖和体重增加，但低血糖的风险和程度较SUs轻。,32,格列奈类与二代磺脲比较,33,瑞格列奈药代动力学,34,那格列奈更快改善早相胰岛素分泌,Walter Y, et al. Diabetes 2000;49(Suppl.1):A128129.,35,需在餐前即刻服用，可单独使用或与其他降糖药联合应用（磺脲类除外）。 临床研究显示，在降低 HbAlc 方面瑞格列奈优于安慰剂及磺脲类药物，与- 糖苷酶抑制剂、那格列奈、二甲双胍、TZDs 相当。 在我国新诊断的 2 型糖尿病人群中，瑞格列奈与二甲双胍联合治疗较单用瑞格列奈可更显著地降低 HbAlc，但低血糖的风险显著增加。,3
9、6,格列奈类特点,37,双 胍 类,38,双胍类药物作用机制,American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2) Diabetes.3rd et.Alexandria,VA: American Diabetes Association:1994.,39,许多国家和国际组织制定的糖尿病诊治指南中推荐二甲双胍作为 2 型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和药物联合中的基本用药。 二甲双胍可以使 HbAlc 下降 1.0%-1.5%，并可减轻体重。二甲双胍的疗效与体重无关。,40,二甲双胍的特点
10、,降糖作用明显，存在剂量效应关系； 最小有效剂量0.5g，最佳剂量2.0g，国外有最大剂量每日3g的报道； 既降低空腹血糖，也降低餐后高血糖，但对正常人空腹血糖无影响。 治疗剂量内二甲双胍诱发乳酸性酸较少，为其它双胍类的1/50； 不增加体重； 具有调脂、抗凝作用； 可全面干预心血管危险因素（降低血糖、改善血脂、控制体重、降低血压、改善内皮功能及预防或延缓动脉粥样硬化进展）； 在使用胰岛素的同时就服用二甲双胍，有可能降低大血管事件危险；联合用药的基础药物之一。,41,适应证： 肥胖或超重的T2DM 可与磺脲类合用于T2DM T1DM 胰岛素+双胍类,42,二甲双胍的禁忌证,肾功能下降 需要药物
11、治疗的充血性心力衰竭患者 年龄80岁，除非肌酐清除率显示其肾功能还允许使用 肝脏疾患 长期酗酒者 脓毒血症或其他组织灌注下降的急性疾病,43,副作用： 胃肠道反应 乳酸酸中毒（肝、肾、心、肺功能不全，休克）,44,优点 减少肝脏葡萄糖产生 罕见低血糖 安全性高 体重增加少 对血脂有益 减少大血管并发症(UKPDS),缺点 乳酸酸中毒 胃肠道反应达到50% 不耐受达到4% 禁忌症： 肾功能损害 心衰需要药物治疗 缺氧状态,45,临床应用:年老患者慎用，药量酌减，并监测肾功能。 行静脉往射碘造影剂检查的术前、后暂停服用至少48小时。,46,肾功能不全,二甲双胍以原形 由肾脏排泄,二甲双胍 在体内聚
12、集,乳酸性酸中毒,肾功能不全患者禁用二甲双胍,二甲双胍,47,-糖苷酶抑制剂,48,三、-葡萄糖苷酶抑制剂 作用机制：抑制-葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖；可以使 HbA1c 降低 0.50%，并能使体重下降。 种类：阿卡波糖 伏格列波糖 米格列醇,49,临床研究结果显示每天服用 300mg 阿卡波糖的降糖疗效与每天服用 1500mg 二甲双胍的疗效相当。,50,特点 以降低餐后血糖为主，很少吸收入血，单独应用不引起低血糖，不增加体重。餐前即刻服用或随第一口主食同服。适用以碳水化合物为主的饮食(50%)，对于蛋白质为主的饮食，效果欠佳。 应用： 基础血糖正常，只有餐后血糖高者
13、首选。 用二甲双胍或中、长效胰岛素，胰岛素类似物后基础血糖已达标，餐后血糖尚未达标者可联用。 T1DM 与胰岛素联合应用，不能单用。,51,禁忌证： （1）过敏 （2）胃肠功能障碍者（包括炎症、溃疡、消化不良、疝等） （3）肝肾功能不全慎用 （4）过敏 （5）孕妇、哺乳期妇女 （6）18岁以下儿童 （7）合并感染、创伤、DKA等,52,副作用： 胃肠道反应 加重磺脲类或胰岛素的低血糖 一旦发生低血糖，治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差。,53,噻唑烷二酮类,54,四、 噻唑烷二酮类 作用机制：通过激活存在于肝脏、肌肉、脂肪组织中的过氧化物酶体增殖物激活受体(PP
14、AR）受体来提高胰岛素的敏感性。 TZDs 可使 HbA1c 下降 1.0%-1.5%。 TZDs 单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或胰岛素促泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险。,55,种类：罗格列酮 吡格列酮 适应证: 单独或联合其他口服降糖药治疗2型糖尿病, 尤其胰岛素抵抗明显者,56,不宜用于： T1DM、孕妇、哺乳期妇女、儿童、 心力衰竭、肝功能不良 副作用： 水肿、肝功能不良,57,TZDs 的使用与骨折和心力衰竭风险增加相关。 有心力衰竭 纽约心脏学会（NYHA）心功能级以上、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限 2.5 倍及严重骨质疏松和有骨折病史的患者应禁用本类药物。,58,
15、TZD的不良反应水钠潴留,水钠潴留,水肿和体重增加 加重心衰风险,与胰岛素联合应用可能加重水钠潴留！,血管扩张,机制不明,直接血管活性效应,毛细血管内皮细胞通透性,激活肾小管的醛固酮敏感 性钠运转通道,59,“Gut-derived factors that increase glucose-stimulated insulin secretion” In cre tin Intestine Secretion Insulin,Creutzfeldt. Diabetologia. 1985;28:565.,新的治疗方法Incretin,肠促胰素,60,肠促胰岛激素: GLP-1和GIP,由远端消化道L细胞分泌 (回肠和结肠) 以葡萄糖依赖的模式促进胰岛素释放 以葡萄糖依赖的模式抑制胰高糖素分泌，从而抑制肝糖输出 抑制胃的排空 在动物模型及离体人类胰岛中增强细胞增殖和存活,由近端消化道K细胞分泌（十二指肠） 以葡萄糖依赖的模式促进胰岛素释放 在胰岛细胞系中增强细胞增殖和存活,GLP-1,GIP,GLP-1=胰高糖素样肽 1; GIP=葡萄糖依赖性促胰岛素多肽 Adapted from Drucker DJ Diabetes Care 2003;26:29292940; Ahrn B Curr Diab Rep 20
