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1、拟除虫菊酯类 农药中毒,1,拟除虫菊酯类(pyrethroide insectides) 是模拟天然除虫菊素的化学结构由人工合成 的新型杀虫剂，对光、热稳定，在碱性环境中易分解失效。常用品种有溴氰菊酯 ( 常用剂型有2.5乳剂敌杀死、3颗粒剂凯素灵)、氯氰菊酯( 兴棉宝、灭百可、安绿宝)、戊酸氰酯( 速灭杀丁)、二氯苯醚菊酯，氟氯氰菊酯等。这类农药的特点是对农业害虫杀灭力大，而对人畜毒性很低。可经胃肠道、呼吸道及皮肤吸收中毒。,2,病 理 机 制,3,致毒机制至今尚未完全阐明，目前的研究认为影响细胞膜功能和干扰钠离子通道是其主要作用机制，具体作用方式的解释有： 作用于神经细胞膜的钠通道，导致钠
2、离子通道的m 闸门关闭延迟，去极化延长，保持小量钠离子内流，形成去极化后电位及重复去极化；,4,和神经细胞膜受体结合，改变膜的三维结构，导致膜的通透性改变；溶于神经细胞膜的类脂中，修饰膜的离子通道； 抑制Na+-k+-ATP 酶、Ca2+-Na+/-ATP 酶，造成膜内外离子转运平衡失调，持续的重复发放神经冲动，使膜内离子梯度衰减，最终引起神经传导阻滞。,5,此外，尚有人认为它可抑制中枢神经细胞膜的Y- 氨基丁酸受体，使该介质失去对脑的抑制功能，使脑的兴奋性相对增高。国内曾报道了3 例急性溴氰菊酯中毒者，脑脊液中7- 氨基丁酸含量明显高于正常水平。动物实验中，尚发现中毒动物细胞第二信使之一的兴
3、奋性递质环鸟苷酸(c-GMP) 升高。国内用杀灭菊酯对大鼠急性染毒后，脑电图检查示大脑皮层活动先兴奋后抑制，而且随染毒剂量的增加，进入兴奋期的时间逐步提前，也较快转抑制状态。这些研究对先为中枢兴奋抽搐、其后转为中枢抑制的全身中毒征象，提供了比较合理的解释基础。,6,对皮肤、粘膜污染的局部，本类杀虫剂也有刺激作用，可引起局部损害。除接毒害外，尚有可能引起局部迟发过敏反应。,7,临 床 表 现,8,生产性中毒潜伏期短者1h，长者可达24h，平均约6h。田间施药中毒多在4 6h起病，首发症状多为皮肤粘膜明显刺激症状，体表污染区感觉异常( 颜面、四肢裸露部位及阴囊等处)，包括麻木、烧灼感、瘙痒；针刺及
4、蚁行感等，常有面红、流泪和结膜充血，用热水洗后感觉异常会加重，部分病例局部有红色丘疹样皮损。眼内污染立即引起眼痛、羞光、流泪、眼睑红肿和球结膜充血。呼吸道吸收可刺激鼻粘膜引发喷嚏、流涕，并有咳嗽和咽充血。全身中毒症状相对较轻，较多为头昏、头痛、乏力肉跳( 肌束震颤) 及恶心、呕吐等一般神经和消化道中毒症状，但严重者也有流涎、肌肉抽动甚至抽搐，伴意识障碍和昏迷。个别病例有变态反应包括过敏皮炎类枯草热哮喘甚至类似过敏性休克等。,9,经口中毒大多在10 分钟至1h 出现中毒症状，全身中毒征象明显，包括恶心、呕吐( 常比较突出)、胸闷和呼吸困难，个别病例有中毒性肺水肿，神经系统症状除头晕、头痛、乏力、
5、多汗、口唇及肢体麻木外，重症者抽搐比较突出，非含氰类主要为兴奋不安、震颤，抽搐比较轻，含氰类则大量流涎、舞蹈样扭动、肌痉挛和阵发强直性抽搐，类似癫痫大发作，抽搐时上肢屈曲、下肢挺直、角弓反张、意识丧失，持续约1/2 2 分钟，出现短暂定向力障碍后恢复。但可反复发作，频者每天10 30 次，有的病例可持续多日，反复抽搐后常体温升高，陷入昏迷。也有无抽搐即意识障碍直至昏迷者。瞳孔缩小约占1/3,10,左右。对心血管的作用一般是先抑制后兴奋，开始心率减慢、血压偏低，其后可转为心率增快和血压升高，部分病例尚伴其他心律失常。,11,诊 断,12,根据接触史和以神经兴奋性异常为主的临床表现诊断一般不太困难
6、。ChE 活力无改变，呕吐及洗胃抽出液无蒜臭味、胆碱能亢进表现明显不如有机磷中毒重等，可帮助与有机磷中毒区别。但本类杀虫剂目前与有机磷混用者甚多，追询接触史时应多注意。有大抽搐者应注意与有机氯和有机氟杀虫剂中毒、神经毒杀鼠剂(毒鼠强、杀鼠嘧啶等) 中毒及癫痫病等鉴别。,13,我国已制订了职业性急性拟除虫菊酯中毒诊断标准和处理意见(GB-11510-89)，生产性中毒应按此执行，非生产性中毒也可供参考。该标准规定，仅有皮肤粘膜刺激症状( 经口中毒常无此刺激症状) 而无明显全身中毒表现者，仅列作观察对象，不能诊为急性中毒。急性中毒分轻重两级，伴有明显全身中毒征象，包括一般神经和消化道中毒症状、口腔
7、分泌物增多及( 或) 肌束震颤为轻度中毒，凡有阵发抽搐、肺水肿和意识障碍者，均可诊为重度中毒。,14,辅 助 检 查,15,除毒物或代谢物鉴定外，诊断的特异性均较差，肌电图证明有重复放电现象，对诊断有较大的参考意义，但阴性结果不具备排除诊断的意义，而且此项检查也非常规的必检项目，所以国家标准中也未列入。,16,治 疗,17,清洗排毒宜选用2 4碳酸氢钠液或肥皂水等碱性溶液，以利毒物分解破坏，本类杀虫剂属脂溶性，故导泻宜用盐类溶剂，忌用油类溶剂。经口中毒洗胃后可注入活性炭吸附残余毒物。个别非常严重病例，有条件可考虑脂质透析或血液灌流治疗，以清除血中毒物。,18,目前尚缺乏满意的特效解毒治疗，在动
8、物实验中，法国学者发现唛酚(mephensin) 对溴氰菊酯有较好的抗毒作用，日本和我国学者发现舒筋灵(methocarbamol)也有很好的抗毒和保护作用，还有人发现贝克洛芬(Beclofen) 对氰戊菊酯动物中毒有显著疗效。,19,以上三药均为中枢性肌松剂，它们可选择性抑制脊髓神经的兴奋，唛酚生生物半衰期短，一次静脉注射后血中药物于60 90 分钟后难于测出，需静滴维持，且口服或静注均有刺激性；舒筋灵和贝克洛芬均可肌注，但目前均缺少足够的人体中毒治疗的效果验证，尚待进一步临床试用和研究。由于国外罕有此类杀虫剂中毒患者，20 世纪90 年代前基本未见有病例报道，故不妨可试用研究。使用剂量舒筋
9、灵可用500mg 肌注，贝克洛芬用10mg 肌注，皆一日二次，择其一种使用，持续用药三日左右。,20,此外，我国山东劳动卫生研究所尚发现，中药葛根素和丹参对实验中毒动物有保护和治疗作用，疗效不逊于唛酚生，已试用于临床，对控制症状和缩短疗程有一定的疗效。以葛根素静脉滴注疗效较好，剂量5mg/kg，每2 4h 可重复用药，24h 不宜大于20mg/kg，症状改善后改为每日1 2 次，直至症状消失。,21,控制抽搐对急救本类杀虫剂中毒至关重要，目前国内较多用地西泮或巴比妥类肌注或静注。抽搐未发生前可预防性使用，抽搐控制后应维持用药防止再抽。剂量视病情而定，抽搐时用量较大，以用地西泮10 20mg 或
10、阿米妥钠0.1 0.3g 静注为好，但应注意它们对呼吸的抑制作用，维持和预防用药则剂量相对较小，可作肌注或静滴。,22,阿托品只能用于对症治疗，控制流涎和出汗等症状，剂量0.5 1mg 肌肉或皮下注射，发生肺水肿者可增大至每次1 2mg，但总量不宜过大，达到控制症状即可。切切不可企图用阿托品来作解毒治疗，否则将加重抽搐，甚至促进死亡。,23,含氰基者中毒，可用硫代硫酸钠和细胞色素C，有利于消除CN- 的毒害作用。 重症伴有肺水肿、严重心肌损害和有全身变态反应者( 如哮喘) 应用皮质激素。 发生类过敏休克反应者，应立即注射肾上腺素。曾有一喷洒溴氰菊酯病例，刚喷 1 分钟后即突然发生呼吸困难、喉部阻塞感、两肺哮鸣者，经注射肾上腺素和地 塞米松15 分钟后治愈。,24,输液利尿排毒，适当补充碳酸氢钠等碱性溶液，并给肝泰乐，以利毒物分解、代谢并排出。 皮肤局部损害，清洗后涂维生素E 或氨基甲酸乙酯霜，有过敏性皮炎尚应加用氟轻松霜等皮质激素外用药。 有报道氯丙嗪、心得安和利血平有可能对本类杀虫剂有增毒效应，用药时应予注意。,25,谢谢,26,
