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1、床旁便携式超声下腔静脉监测与CVP的相关性,1,2,研 究 背 景,3,研 究 背 景,中心静脉压（CVP）：评估前负荷 优点：运用广泛、被普遍接受、中心静脉建立后操作简便 缺点：受多因素影响、有创性（建立中心静脉）、导管相关并发症、危机紧急状况不适用 便携式超声：测量下腔静脉（IVC）宽度及动度 优点：携带方便、无创、快速、无并发症、适用范围广 缺点：需专业培训、与CVP的相关性有待证实，评估血管内容积的有效性有待证实,4,研 究 背 景,Gosink于1978年首次描述了下腔静脉直径与CVP的关系 从那之后，超声成为一种可靠的测量腔静脉的方式，已有各项研究表明CVP（或右心房压力）与下腔静
2、脉的各种相关性 以期在无法得到CVP或CVP受诸多因素影响时使用下腔静脉宽度来指导液体复苏,5,研 究 目 标,探讨CVP与床旁便携式超声测量下腔静脉直径的相关性 比较不同部位测量的超声视图，以寻找测量下腔静脉直径的最佳解剖位置,6,研 究 目 标,便携式床旁超声 使用的床旁超声便携、型小、易于操作 图像和测量值易于获取，无需复杂的图像制作，无需多个视图或复杂的测量技术，无需特殊设备（如经食道探头） 临床医师经简单培训即可操作,7,资 料 与 方 法,8,研 究 方 法,研究设计：前瞻对比、观察性 数据收集时间2008-2009（为期9个月） 地点：布鲁克陆军医疗中心（美国德克萨斯）急诊科和重
3、症监护室,9,研 究 方 法,入选标准：18岁，具中心静脉导管 排除标准： 无法取仰卧（不适合超声检查；包括自主呼吸时端坐呼吸、严重的颅内高压患者） 中重度三尖瓣返流（由既往超声心动图证实），因其可能对CVP值产生影响,10,研 究 方 法,测量方法：仰卧位，于吸气末和呼吸末时分别测量下腔静脉直径（无需刻意训练呼吸运动） 在体表解剖标志上用便携式超声确定下腔静脉的位置 为了提供一个近、中、远段的下腔静脉直径，于以下三个解剖位置测量：剑突下膈肌尾部1.5cm处（剑突下），髂骨近端2cm处（髂骨上），上述两者的中点（约在腹腔干水平：中腹部）,11,研 究 方 法,测量时冻结图像，再选择最大横向直径
4、和纵向直径测量,12,研 究 方 法,使用超声机的卡尺测量直径，以毫米为单位 若无法获取良好的图像是指质量不佳的图像（气体过多或体型过大）或不适当的临床状况（衣物或敷料让探针无法接触） 所有的超声操作员均是研究小组成员（医疗团队），他们或具有床旁超声资格证或在研究开始前接受了3-4h的特殊培训 每个视图的采集和测量预计90s,13,研 究 方 法,同时收集CVP的数据（有右心导管的患者采集右心房压力），可使用压力传感器校准或测量（护理团队测得） 采集其他数据，包括生命体征（在图像成像时获取）及一般诊断 护理团队不能接触研究数据；超声操作者对患者的一般情况未知，但对CVP的结果知晓,14,研 究
5、 方 法,数据采集 采集每位患者超声测量的下腔静脉直径（共12个）：3个不同的解剖部位分别在横向和纵向及吸气和呼气末测量的直径 比较下腔静脉直径与CVP的相关性,15,研 究 方 法,使用散点图和柱状图收集数据 计算线性相关性系数，以确定该研究所有组合的最佳的分辨率和最低标准误差 所有的组合均运用非线性（二次）回归分析 在亚组中做了机械通风和自主呼吸的分析，因为正压通气会影响CVP的变化 使用SPSS v11.5进行统计分析,16,结 果,17,结 果,入选对象72例，平均年龄67.2岁（21-94岁），男性37例（51） 7例因三尖瓣膜心脏病而排除，最终65例纳入研究， 其中24例（43）机
6、械通气 主要诊断： 呼吸衰竭（包括肺炎和充血性心脏衰竭）12例（18） 败血症11例（17） 胰腺炎3例（5） 肾功能衰竭3例（5） 消化道出血2例（3）,18,结 果,患者的一般情况,19,结 果,57例(89%)剑突下视图良好，能成功获取下腔静脉直径 44例（68%）中腹部视图良好 28例(43%)髂骨视图良好 极少数难以获取视图的患者，其CVP的分布变化与视图易于获取的患者相似,20,结 果,线性相关性 机械通气患者和非机械通气患者线性相关系数（r值）在任何解剖部位均有显著差异 髂骨上、纵向、吸气末的下腔静脉直径与CVP的相关性最好 同一解剖部位，吸气末测量值与CVP的相关性更好 纵向普
7、遍比横向的相关性更好（除髂骨上方）,21,22,结 果,下图显示剑突下，CVP与下腔静脉直径的线性相关性,吸气末CVP与下腔静脉直径的线性相关性,23,结 果,呼气末CVP与下腔静脉直径的线性相关性,24,结 果,非线性回归 非线性回归结果类似，吸气末纵向测量r值分别为：剑突下 (0.58, 95% ，CI 0.380.73)，中腹部（0.57，95CI 0.34-0.75），髂骨上（0.50，95 CI 0.15-0.74）。 自主呼吸亚组（纵向吸气末测量）线性回归的r-值是：剑突下（0.69，95 CI 0.45-0.83），中腹部（0.66，95 CI 0.20-0.80），髂骨上（0.
8、40，95 CI 0.12-0.76） 机械通气亚组：剑突下（0.69，95 CI 0.45-0.83），中腹部（0.66，95 CI 0.20-0.80），髂骨上（0.40，95 CI 0.12-0.76）,25,讨 论,26,讨 论,以往的研究普遍支持下腔静脉直径与CVP具有相关性。但是多使用的是复杂的超声成像和测量技术 该研究，一个简单、便携的床旁超声视图可以显示下腔静脉直径与CVP之间的相关性 相关性最好为髂骨上测量的下腔静脉直径。但有一半以上（57%）的情况，髂骨上的图像无法获取,27,讨 论,髂骨上图像获取难的原因： 该解剖位置无法充分可视化下腔静脉 该处的皮脂厚度或气体多 下腔静
9、脉远端的直径较小，限制了测量的精确性 有报道，下腔静脉远端的成像图在健康人身上易于获取，但在危重病人身上却难以获取,28,讨 论,目前已知，下腔静脉远端在不同的呼吸周期表现出更大的动态波动范围。可能下腔静脉的变动比CVP的变动更敏感 下腔静脉塌陷指数=（呼气末内径-吸气末内径）/呼气末内径，0.4为下腔静脉塌陷指数下降 引起该指数下降的原因：右心充盈压增高,29,讨 论,影响下腔静脉的因素： 肝脏和隔膜可能会影响测量下腔静脉直径的位置 瓣膜疾病，尤其三尖瓣膜病或功能障碍和右心结构异常或其他重要的结构改变也会影响下腔静脉的测量 正常的健康人群也有下腔静脉直径的变化 腹腔和胸腔内压力的变化（例如，
10、正压通气）也会影响下腔静脉直径并改变CVP的值,30,讨 论,局限性 该研究的样本数为72例（65进行统计学分析），比预计的统计目标100少 样本主要诊断的范围比预计的广，而且创伤的患者少 受单中心的影响、缺乏完整的盲法，需要其他中心的研究来支持,31,讨 论,局限性 所有的图像均为是同一时间获得且仅一次性评估。即根据研究的设计，这些结果无法进行后续的审查和后续修改，因此数据缺乏标准的核查方式 图像的测量是在冻结图像时寻找“最佳”的视图，因此操作员的精确度会产生很大的偏差,32,讨 论,局限性 三个不同解剖部位下腔静脉直径不同，产生偏差 床旁超声测量下腔静脉能否精确反应CVP会受图像和测量方式
11、的影响，也与CVP是否能精确的评估患者容量情况有关,33,讨 论,该研究强调简便、快速、易模仿，尤急性复苏时，并可最大化的得到普及而在实际临床中使用 该研究的重点在于一个简单、单一的床旁超声测量下腔静脉与CVP的相关性，重点不在于研究的精确性和临床结果,34,讨 论,下腔静脉直径能够成为临床中评估液体状态的临床手段之一 在如下情况下：非常紧急情况中、时间限制（紧急复苏）、缺乏压力传感器（环境严峻时）、或无法评估一个完整的临床症状（如环境因素，院前），CVP评估结果不准确时，那么用超声判断容量便具有相当的价值，该研究也支持了这一点,35,结 论,剑突下是最易观察到下腔静脉视图的解剖位置，髂骨上最难观察 与剑突下和中腹部相比，髂骨上的测量值与CVP的相关性最强 除髂骨上，在各解剖位点纵向视图均优胜于横向视图 同一解剖部位，纵向、吸气末测量值的与CVP的相关性更好；但横向、吸气末测量值的与CVP的相关性差 综上：剑突下、纵向、吸气末,36,风雨中，我们站得更稳！,37,谢 谢,38,
