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1、压疮的相关知识,1,压疮的概况,有文献报道，一般医院压疮的发生率为2.5%8.8%，高达11.6%， 脊髓损伤患者的发生率在25%85%，且8%与死亡有关. 老年住院患者，发生率为10%25% 一直是基础护理工作中的重中之重，也是评价护理工作质量的重要指标，也是护理领域中的难题,2,压疮定义,是由局部组织长时间受压血液循环障碍，局部组织缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死，客观的认识压疮危险因素，进行有效预防措施，给予正确的创面处理，是重症监护病房预防和护理压疮的有效途径。,3,形成压疮的危险因素,1.压力：引起压疮最主要的原因是局部组织遭受持续性垂直压力，特别在身体骨头粗隆凸出处。当压
2、强超过正常毛细血管压时(静脉端压力为12mmHg，动脉端为35mmHg)时，受压组织持续性缺血、缺氧，无氧代谢产物堆积，对细胞的毒性作用致使细胞变性坏死，皮肤弹性降低或消失、变色，形成水泡或表皮脱落，引起局部组织变性坏死。在临床中，肥胖，胸、腹水或水肿患者的超常体质量，可增加特重部位的压力。如果压力能够及时缓解，使受压的血管扩张，则可重新恢复血供和氧供。而当913kPa/cm2持续2h以上时，组织中会有中性粒细胞或淋巴细胞浸润，产生不可逆的组织损坏。毛细血管灌注压约30mmHg（4kPa），为正常血压的1/4。在皮肤和皮下组织内，特别是在骨隆突部位，体质量的压力超过毛细血管压力，引起血液阻断和
3、缺氧，压迫时间过长，可导致组织坏死,4,形成压疮的危险因素,2.剪力、摩擦力：摩擦力、剪力虽不能单独造成，但可促进和加重溃疡发生。剪力是指不同层次或部位的组织间发生向不同方向产生的一种力，剪力与压力共存时，皮肤动脉血流减少得更多。摩擦力是机械力作用于上皮组织，能去除外层保护性角化皮肤，增加对压疮的易感性，床铺皱褶不平、存有渣屑等搬动拖拉患者时产生较大摩擦力。,5,形成压疮的危险因素,3.潮湿：皮肤经常受到汗液、尿液、渗出液、引流液等代谢产物、酸性物质的刺激，使表皮的角质层松软，酸性保护膜被破坏，亦可导致压疮的发生,6,形成压疮的危险因素,4.组织耐受力下降： （1）低蛋白血症造成的胶原纤维或弹
4、力纤维变性退化、真皮变薄，肌肉萎缩，皮肤柔韧性消失，对压力的承受能力减弱 （2）各种原因引起的水肿可压迫微血管，使皮肤营养血流减少，皮肤弹性降低。 （3）糖尿病患者，由于胰岛素分泌不足或胰岛素的活性不足，糖、蛋白、脂肪代谢紊乱，使皮肤出现水肿、干燥、韧性下降，痛觉减弱、白血球吞噬作用减弱，导致皮肤极易受到损坏。 （4）老年人由于表皮细胞的生物氧化、能量代谢过程降低，皮肤松弛、干燥，也是压疮的易感因素,7,压疮的预防,1加强护理管理：国内将压疮预防重点放在加强护理管理， 实行床边挂翻身卡，标明患者卧位及翻身时间以便检查。实行压疮报告制度，便于护理部、质控小组管理。一旦发生压疮，当事人将受到相应处
5、罚。 国外护理认为，积极评估患者情况是压疮预防的关键一步，要求对患者发生压疮的危险因素作定性、定量综合分析，常用Braden压疮评分法，分值越少，发生率越高，已在世界各医疗单位临床应用。我院开始使用了压疮风险评估表，针对每例患者进行压疮风险评估，并根据评估的分值制定相应的护理计划。,8,压疮的预防,2.避免局部长期受压：瘫痪、偏瘫、截瘫、脑瘫、昏迷、使用支架或石膏托的，麻痹、营养不良的，身体衰弱及疼痛的患者，老年人、使用镇静剂的患者，应根据所制定的护理计划给予定时翻身，以减轻局部组织长期受压。对于神志清醒，生活能部分自理的患者鼓励并协助患者及时更换体位，同时按摩受压部位，使之尽快恢复正常血液循
6、环。在身体与床的空隙处，可垫以软枕或海绵垫，以支持身体，使其稳固。骨隆突及受压部位垫以气圈，以减轻局部压力。,9,压疮的预防,3.改善全身营养状况：对全身情况极差的患者，应纠正全身营养状况，根据病情制定详细周密的营养调配方案。可采取口服营养支持，必要时给予静脉高营养以及输血、血浆等，使血红蛋白、白蛋白维持在正常水平。,10,压疮的预防,4.建立难免压疮申报、批准制度：压疮发生率是护理质量主要评价指标之一。但在一些情况下，现有的护理手段难以预防压疮的发生。因此有人认为，应建立难免压疮申报、批准制度，申报条件以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情需严格限制翻身为基本条件，并
7、有大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项可申报难免压疮。经有关管理人员到病区核实后批准并登记在册，以引起护理人员对该患者的高度重视，同时建立翻身卡，加强床旁交接，尽可能避免压疮的发生。.,11,压疮的预防,5.适当使用防压疮气垫床：电动防压疮气垫床是通过规律循环，间隔2.53min交替充放气的方式，不断改变患者受压部位的受压点，缩短局部受压时间，为受压部位提供更好的血液循环，以减轻压力所导致的疼痛，可免去人工按摩。由于气垫床的按摩功能，可使长期卧床患者免患压疮，对以形成的压疮，可加速结痂，减轻患者的痛苦与家属的护理任务。,12,压疮的预防,6.避免潮湿、摩擦、排泄物的刺激及使用边缘不光滑的
8、便器。温水擦浴：由于皮脂及脱落的表皮与外界的细菌及尘埃结合，附着于皮肤表面，有利于细菌的生存，所以要经常给患者温水（3941）擦浴，同时观察是否存在压疮发生的危险因素，如有无红肿、有无赘生物。保持床铺的干净整洁，床单平整，患者衣服穿戴整齐干净等是减少摩擦力的有效方法。,13,压疮的特征,发生在骨隆突部位 由于受压引起 深浅不一 通常存在坏死组织 边缘硬而干燥 轮廓常呈圆形或火山口状 疼痛不明显 分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色,14,压疮的特征,继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节 病人往往伴有营养不良 可发生于任何的压力源 可以在数
9、小时内发生,15,压疮的好发部位,16,压疮的分期及其病理过程,期(淤血红润期)：局部组织持续性发红或发展为红斑。 在骨隆突处的皮肤完整，但伴有压之不褪色的局限性红斑。 受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。 表明处于“危险状态”,17,压疮的分期及其病理过程,期(炎性浸润期)：真皮受损，出现水泡、糜烂、浅表溃疡。 真皮部分缺失；表现为一个浅的开放性溃疡；伴有粉红色的伤口床（创面）；也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱。 无腐肉或瘀伤。,18,压疮的分期及其病理过程,期(浅表性溃疡期)：受损组织深达真皮层以下，累及皮下脂肪层。 全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露
10、，但骨头、肌腱、肌肉未外露；可有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确。 因解剖部位不同，深浅表现也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，可能是表浅溃疡；而脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡。,19,20,压疮的分期及其病理过程,期(坏死溃疡期)：皮肤缺损，广泛性损伤，伴有组织坏死或肌肉、肌腱、关节囊及骨的损伤。 全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂；常有潜行或窦道。 有可能造成骨髓炎；可以直接看见或触及骨头/肌腱。 因解剖部位不同，深浅表现也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，可能是表浅溃疡；而脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡。
11、,21,根据伤口的颜色分为： （1）红色伤口：伤口基底部为健康的红色肉芽组织，清洁或正在愈合的伤口属于此类； （2）黄色伤口：伤口基底部为脱落细胞和死亡细菌，一般黄色伤口又指感染伤口； （3）黑色伤口:伤口有黑色的坏死组织和黑痂，如糖尿病足干性坏疽、深度压疮表面的坏死痂皮； （4）粉色伤口：有新生的上皮组织覆盖。,22,压疮各期的护理,1.基础护理：（1）保持病室环境整洁、舒适，定时进行消毒。 保持皮肤清洁，患者如有大、小便失禁，呕吐及出汗等情况，应及时擦洗干净，保持干燥。建立翻身卡，按左侧平卧右侧卧位顺序2h翻身1次，翻身与按摩，间隙性解除压迫是预防压疮发生的首要措施，翻身是最简单而有效的压
12、力解除法。软枕可在患者侧卧位时置于背部、膝部，以维持体位并可缓解局部压力，水枕可置于患者头枕部。 （2）加强全身营养，以增强抵抗力和组织修复能力，进食较困难时予鼻饲饮食，胃管灌入混合奶（15002400mL/d），另加鸡蛋、肉、鱼汤、蔬菜、水果汁等;不能进食行肠内营养时予胃肠外营养及根据血清蛋白水平予白蛋白。必要时给予支持疗法，如补液、输血、静脉滴注高能营养物质.,23,压疮各期的护理,2.淤血红润期的护理：临床表现以局部皮肤暗红色、肿胀、灼热、疼痛为主症，皮肤的完整性尚未破坏，及时治疗，有望完全恢复正常而不溃烂，对于此期患者，首先应给予铺气垫床，2h翻身1次，翻身时双手伸入患者肩下、臀下抬起
13、患者，挪动位置，避免摩擦患者。对于骨折等不能翻身的患者，可给予臀下垫软枕（软枕的高度约5cm）使身体稍侧卧，以减轻骶尾部垂直受压，30min后抽掉软枕，间隔510min再在对侧垫软枕。能自理者教会患者抬臀23min，每天1620次，以减轻骶尾部受压。其他不能移动的受压部位同样可垫软枕以减轻垂直受压。为了增加皮肤的耐受性，对于此期患者还可以贴透明的护皮膜。每57d更换1次敷料，直至表皮愈合。对于压红的患处也可使用，因其可减轻皮肤的表面阻力，减轻皮肤与床的摩擦力，易于翻身，可以预防压疮发生。淤血红润期:红肿热痛均消失为愈合，红肿消失、热痛减轻为显效，红肿热痛均减轻为有效,24,压疮各期的护理,3.
14、炎性浸润期的护理：临床表现是以局部皮肤紫红色、水肿为主症。水肿甚时可使皮肤变薄，故又常见出现水疱，水疱不小心极易破溃，从而又可引发感染。此期治疗应注意保持皮肤洁净，严防引起感染。未溃破的水疱要尽量减少摩擦，以防破裂。大水疱可用注射器抽取疱内液体，以保护皮肤不受损伤。目前认为，在无菌条件下持续湿润，有利于创面上皮细胞生成，加速坏死组织脱落，显著促进肉芽组织生长和创面的愈合。对此期已形成水疱的压疮，用棉棒蘸生理盐水擦洗水疱及其周围皮肤，无菌9号针头从水疱周边刺入，抽出疱液，也可在水疱周边多刺几个针眼，用无菌棉棒赶出疱液，使疱的皮肤紧贴内皮，然后使用MEBO(湿润烧伤膏)及MEBO纱布条，每日2次，
15、每次敷药前用棉签清除液化物及残药，直至坏死层液化干净，创面上皮化愈合。,25,压疮各期的护理,4.浅表性溃疡期的护理：是压疮比较严重的阶段，治疗及 护理均较困难。由于压疮早期失于发现，加之以后又治不如法，致使病变局部表皮水疱逐渐扩大，以致破溃暴露出真皮，真皮极易感染，感染后原有的黄色渗出液表面可有脓液覆盖，并逐渐形成溃疡，开始出现疼痛。此期在减轻躯体部位受压，建立床边翻身卡，保持床铺清洁、平整、干燥的同时，应先用生理盐水冲洗伤口在减少伤口细菌、宏观和微观颗粒污染和降低伤口感染是有效的，现已证实所有表面消毒剂，如聚烯酮碘以及过氧化氢溶液都具有细胞毒作用。然后可用金因肽（通用名：外用重组人表皮生长
16、因子衍生物）换药，通常待压疮创面肉芽组织生长完善后，再改用金因肽换药。该药其活性成分为重组人表皮生长因子，能促进皮肤与黏膜创面组织修复过程中的DNA、 RNA和羟脯氨酸的合成，加速创面肉芽组织生成和上皮细胞增 殖，从而缩短创面的愈合时间，达到促进压疮表皮快速愈合的目的。也有通过外用“安舒妥”、如意珠黄膏治疗期压疮等方法使压疮得到了有效控制并逐步达到完全愈合。济安舒能具有 8h以上的抗菌功能，良好的透气性，能促进肉芽生长并 促进细胞活化而大量产生胶原纤维，胶原纤维可迅速形成皮肤组织，因此能够更有效促进创面愈合。,26,压疮各期的护理,5.坏死溃疡期：处理原则是清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长，用20mL注射器分别抽取3%双氧水，生理盐水，以每秒2mL的速度推出水流，由创面中心环形加压向外冲洗，从而形成涡流式水流，反复冲洗至创面清洁。克服了以往用消毒棉球擦洗伤口易损伤肉芽组织，棉纤维易残留于伤口内引起异物反应，影响组织愈合的缺点。然后再用络合碘对创口消毒。适当清创清除坏死组织，可用外科法、机械法及化学酶法、自溶法等。
