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1、急危重症患儿的病情观察,急危重症：指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。 有生命危险的急危重症五种表现:窒息及呼吸困难, 大出血与休克 ，持续性心悸或 昏迷，正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8 10分钟）。,急危重症的定义,“六衰”定义,1、脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。 2、各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、
2、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。 3、呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为型呼衰（单纯低氧血症）,主要见于急性呼吸窘迫综合征和某些呼衰的早期。型呼衰即低氧血症和高碳酸血症，常见于阻塞性通气功能障碍的肺、支气管疾病如哮喘持续状态等。 4、 心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。 5 、肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化 6 、肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为 “尿毒症”）。,儿科病人特点：,1.起病急，变化快，病死率高 2.无明确的主诉，检查不配合 3.需要仔细观察检查分析得
3、到结论,病情观察,即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程；观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。 小儿病情观察是儿科护理工作的重要内容,尤其是婴幼儿,缺乏语言表达能力,不能准确表达自己的病症,只有依靠护士的细致观察,才能发现病情变化。,一、病情观察的意义及护理人员应具备的条件,通过观察，及时发现病人的病情变化，提供相应的治疗和护理措施，促进病人康复。 要求护士：具备广博的知识、严谨的工作作风、高度责任心、训练有素的观察力。 “五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录,二、病情观察的方法,直接观察法
4、:利用感觉器官 观察病人的方法包括视诊、听 诊、触诊、叩诊、嗅诊护士用 自己的眼睛看、耳朵听、鼻子 嗅、双手触摸来观察患者的意 识、行为、生理、病理变化等， 这是观察病情最基本的方法。,间接观察法 :医生、家属交流、交接班阅读病历、检验报告借助仪器，如心电监护仪,血糖检测仪etc、,A,B,三、病情观察的内容,一般情况 生命体征 意识状态 瞳孔 尿量 心理状态 专科症状的观察 特殊检察或药物治疗效果及反应,1、一般情况,【1、发育 】 正常体重的判断指标一般为： 正常足月儿生后第一个月体重可增长1-1.5Kg，生后三个月约为出生时的2倍，一岁约为3倍。1-6岁：体重（Kg)=年龄（岁）X2+8
5、 7-12岁（年龄X7-5）/2 【 2、】饮食与营养 【 3、】面容与表情 某些疾病发展到一定程度时，可出现特征性的面容与表情。体克早期 面色苍白，病情继续发展则进入休克晚期，面色由苍白转为青灰。如惊厥引起面色改变 呕吐发作时引起面色苍白，呕吐停止后面色转为红润，若呕吐后面色苍白不好时，可提示有心血管功能障碍，心肌炎病儿呕吐面色持续苍白，则示有心衰先兆 常见的典型面容 急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病， 慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡 病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，
6、鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。 二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。 贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人,1、一般情况,【 4、】体位 【 5、】姿势与步态 【 6、】睡眠 【 7、】皮肤与粘膜 主要应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。如皮肤苍白、四肢湿冷提示休克。如贫血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；过敏性紫殿病人双下肢及臀部斑丘疹高出皮肤，压之不退色；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水肿，多表现为
7、一肿；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿.皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。 【 8、呕吐物 】 呕吐可将胃内有害物质吐出，因而是一种具有保护意义的防御反射。但长期频繁呕吐，不仅会影响进食和营养物质的吸收，而且由胃液丢失，引起水、电解质及酸碱的紊乱。应注意观察呕吐的次数、发生利式及呕吐物的性状、量、色、气味及伴随症状等 【 9、排泄物 】 应注意观察其性状、量、色、味、次数,呕吐物的观察,(1)时间：清晨妊娠呕吐；夜晚或凌晨幽门梗阻。 (2)方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑膜炎等颅内
8、压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。 (3)性状：幽门梗阻宿食；高位小肠梗阻者伴胆汁；霍乱，、副霍乱米泔。 (4)量：新生儿胃容量约为30-60ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或常情况。 (5)颜色：鲜红色急性大出血时；咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色胆汁反流入胃；暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长。 (6)气味：普通呕吐物酸味；胃内出血者碱味；含有大量胆汁苦味；幽门梗阻腐臭味；肠梗阻粪臭味；有机磷农药中毒大蒜味。 (7)伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒； 喷射状呕吐伴剧烈头
9、痛颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。,生命体征的观察 生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人的生命体征在一定范围内相对稳定，当机体患病时，生命体征会发生不同程度的变化。 体温 脉搏 呼吸 血压,2、生命体征,【体温】,体温：应注意体温升降的方式、发热的程度、发热的类型及发热伴随症状，休克或极度衰弱患儿体温常有下降，体温过高41以上或过低35以下，都提示病情严重。 （1） 是否过高或过低 （2） 四肢是否温暖 （3） 体温维持情况,热度,低 热 37.338,中等度热 38.139,超高热 41以上,高 热 39.141,【脉搏】,应观察频率、节律和
10、强弱。如脉搏少于60次/min或多于140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化，均需报告医生. 心动过缓：婴儿心率每分钟在100次以下，16岁每分钟80次以下，6岁以上每分钟在60次以下即可认为窦性心动过缓.少数见于病理情况，心脏疾病如风湿性心肌炎和病毒性心肌炎，脑缺氧和颅内压增高，伤寒、流感等。 心动过速：婴儿160/min，幼儿140/min，儿童120/min。 1.生理性 运动、哭闹、情绪紧张或激动等致交感神经兴奋而使心率增快。 2.病理性 各种感染、发热、贫血、缺氧、脱水、休克，各种心脏病及年长儿甲状腺功能亢进等均可使心率增快。 3.药物性 应用拟交感类药物如：肾上腺素
11、、异丙肾上腺素，莨菪类药物如阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱(654-2)及麻黄碱类药等，心率可不同程度增快。,心力衰竭,（1）呼吸急促：婴儿60/min，幼儿50/min，儿童40/min。心动过速：婴儿160/min，幼儿140/min，儿童120/min。心脏扩大（体检、X线或超声心动图）。烦躁、哺喂困难、体重增加、尿少、浮肿、多汗、发绀、咳嗽、阵发性呼吸困难（2项以上）。 （2）以上4项加以下1项，或以上2项加以下2项，即可确诊心力衰竭。肝脏肿大，婴幼儿肋下3cm，儿童1cm，进行性肝肿大或伴压痛更有意义。肺水肿。奔马律。 （3）严重心力衰竭可出现周围循环衰竭。,呼吸,注意：呼吸频率、深度、
12、和节律的改变。 同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音 小儿呼衰的诊断标准PaO250mmHg 呼吸急促：婴儿60/min，幼儿50/min，儿童40/min,1,（1）吸气性呼吸困难：气道阻塞-喉、气管、支气管的狭窄或阻塞 喉部疾患：急性喉炎、喉水肿、喉痉挛 气管疾病：异物、受压（甲状腺肿大、淋巴结肿大、主动脉瘤压迫表现-吸气时：“三凹征”,（2）呼气性呼吸困难,肺泡弹性减弱和（或）小支气管狭窄阻塞（痉挛或炎症）,支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎弥漫性泛细支气管炎、,特点：呼气费力、呼气时间延长而缓慢、伴干罗音。,1,（3）混合性呼吸困难,肺部病变广泛或胸腔病变压迫致呼吸面积减少，影响换
13、气功能。 呼吸节律的不规律改变应注意：中枢神经系统性疾病,血压,动脉血压与心排血量和总外周阻力有直接的关系,可反映心脏的后负荷,心肌耗氧量和做功,周围组织和器官的血流灌注情况等,是判断循环功能的有用指标. 儿童高血压发病率为12，60%为肾性,急性低血压注意休克,血压,新生儿：大约70-50/30-40（毫米汞柱）1岁以内小儿：收缩压=月龄2+68（毫米汞柱）1岁以上小儿：收缩压=年龄2+80（毫米汞柱）舒张压舒张压=收缩压的2/3,小儿血压高于以上标准20mmhg为高血压，低于以上标准20mmhg为低血压。,3、意识状态,可根据小儿对各种刺激的反应来判断意识水平(即意识深、浅度)有无障碍，由
14、轻重分为思睡、嗜睡、昏睡、半昏迷和昏迷等。少数主要表现为谵妄、定向力丧失和精神行为异常等意识内容的减少或异常。智力低下者常表现为交流困难、脱离周围环境的异常情绪与行为等。 正常神志清楚、对答如流， 嗜睡 持续处于睡眠状态，能被语言或轻度刺激唤醒，醒后能配合检查，能正确、简单缓慢回答问题，但反应迟钝，刺激去除后很快又入睡。 意识模糊 意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。 昏睡 处于熟睡状态，不易唤醒，经强烈刺激可被唤醒，醒时睁眼但缺乏表情，对反复提问能简单回答，答话含糊或答非所问，且很快入睡。各种反射活动存在 昏迷 浅昏迷：
15、意识大部分丧失，无自主运动。瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在。生命体征无明显变化，可有大小便失禁或潴留。 深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激无反应。全身肌肉松弛，四肢瘫软，深浅反射均消失，偶有深反射亢进和病理反射出现，机体仅能维持呼吸、循环，但生命体征不稳定，大小便失禁或潴留。,格拉斯哥评分,采用格拉斯哥评分 9分； 格拉斯哥昏迷评分（GCS）主要包括三方面的内容，即运动能力、语言能力和睁眼能力。正常人为15分，8分以下为昏迷，3分以下为深度昏迷。 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼
16、反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度还应观察意识障碍伴随症状与生命体征、营养、大小 便、水电解质、活动和睡眠、血分析值的变化。,4、瞳孔,1、瞳孔的大小与对称性 ：正常瞳孔呈圆形，两侧等大 等圆，位置居中，边缘整齐，直径为2-5mm。 5mm瞳孔散大(常见于阿托品药物反应、颅内压增高及濒死状态) 不等大(常见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝等。两侧瞳孔不等大，对光反射减弱或消失以及神志不清，提示脑病变。) 2、形状 3、对光反应 正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳孔大小不随光线刺激而变化，称瞳孔对光反应消失，常见于深度昏迷或濒死期病人。,5、尿量,尿量 正常 30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。每日尿量：小儿尿量个体差异较大，新生儿生后48小时正常尿量一般每小时为1 3mlkg，2天内平均尿量为3060ml/d，310天为l00300mld，2个月250400ml/d，l岁为400500ml/d，l4岁为800
