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1、护理不良事件案例分析与对策,1,护理不良事件与护理安全相关知识,2,一、护理不良事件的定义及分类,不良事件定义：是指在护理过程中由于技术、服务、管理等方面的失误，所出现的不在计划中，无法预计到的或通常不希望发生的事件，通常称为护理差错或事故。分为可预防性与不可预防性不良事件。,不良事件分类：包括患者在住院期间发生的用药错误、跌倒坠床、压疮、管路滑脱、烫伤、患者自杀、走失 误吸 或窒息、 输液输血反应 争吵打架、蓄意破坏、转运损伤、约束意外、仪器故障及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。,3,全球人关注患者安全美国,护理不良事件在世界各国普遍存在，也是近年来护理管理者工作的重心。美国一家
2、研究机构指出，美国每年死于可以预防的医疗差错人数在4.49.8万，占十大死因的第八位超过了全年交通事故、乳腺癌、艾滋病死亡的总和。每年国家发费在170290亿美元。 不良护理事件的发生机率对于护理人员可能是1%或1或0.1，但对于发生的病人将是100%。护理不良事件的危害： 威胁病人生命安全、 增加病人痛苦、增加病人费用、影响医院效率、影响医院信誉。,4,全球人关注患者安全美国,美国调查报告显示： 医院内所有医疗差错、事故的发生率统计： 医生占38%，护士占38%，药师占11%。 医院其他人员发生差错、事故中 与护士有关的占2%。,5,二、护理不良事件的分级,0 级：事件在执行前被制止；,级：
3、事件发生并已执行，但未造成伤害；,级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理；,级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理；,6,二、护理不良事件的分级,级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升 护理级别及紧急处理；,级：永久性功能丧失；,级：死亡。,7,三、发生护理不良事件的影响,8,海恩法则,海恩法则的定义：德国飞机涡轮机发明人海恩在研究了大量的安全事故后提出了海恩法则。海恩法则指出: 每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。 按照海恩法则分析，当一件重大事故发生后，我们在处理事故本身的同时，还要及时对同类问题的事故征
4、兆;和事故苗头进行排查处理，以此防止类似问题的重复发生，及时解决再次发生重大事故的隐患，把问题解决在萌芽状态。,9,海恩法则（金字塔理论）,10,海恩法则的精髓：,法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。 它核心要义提醒人们：事故背后有征兆，征兆背后有苗头,11,海恩法则的精髓：,“海恩法则”告诉我们：事故案件的发生看似偶然，其实是各种不安全因素积累到一定程度的必然结果。任何事故案件都是有端倪可查的、有征兆可寻的、有苗头可发现的、有隐患可排除的，其发生都是经过萌芽、发展到发生这样一个过程。如果重视每一个征兆、苗
5、头和隐患，及时把安全预防工作做到位，则安全事故就会减少甚至可以避免。 然而在现实工作中，为什么那么多的征兆、苗头和隐患没有及早发现并及时排除，而导致安全事故还时有发生呢？究其原因，主要是不善于从征兆、苗头和隐患中抓好安全工作预防。,12,“海恩法则”给我们的启示,要有“小中见大”的敏锐眼光。任何细小问题，都可能是导致安全事故发生的“导火索”，甚至是“定时炸弹”。比如一个烟头可能会引发一场火灾，一块劣质的钢筋可能会使一座大楼坍塌，一件质量不合格的刹车片可能会导致一起车祸，等等。所以，抓安全工作不能忽视小问题，要坚持从细小问题入手，以“小中见大”的敏锐眼光和“见微知著”的警觉意识，善于从各种征兆中
6、发现苗头、从苗头中排除隐患。特别要善于发现和解决那些掩盖在成绩荣誉光环之下、隐匿在“歌舞升平”的表象之下、躲藏在司空见惯、见怪不怪的视线之下的各类细小问题，从中透过现象看本质、以小见大抓预防。,13,吉凶祸福皆有预兆,冰山一角：指所暴露出来的只是事物的一小部分,9/10的冰都在水下 一角只有总体积的1/10,14,全球关注病人安全,我国文献显示 护理不良事件发生率 2.916.6 用药错误 14.928.2% 跌倒坠床 20% 皮肤压伤 2.511.6 非计划性拔管 1.胸腔引流管拔脱率 3.8% 2.气管插管拔脱率 322.5%,15,全球关注病人安全,每天10%刚入院患者遭遇医院不良事件
7、20%患者住院期间遭遇过至少一件不良事件 每年几千万患者残疾甚至死亡 每年医疗费用增涨高达几百亿美金 国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医疗不良事件中3050%可以通过系统的介入加以避免,16,四、护理不良事件发生的原因,1、评估不足,2、沟通不良,3、疾病因素,4、管理不当,5、违规操作,不良事件的发生主要与以下原因相关：,17,四、护理不良事件发生的原因,6、培训不到位及个人能力欠缺,7、个人自律性差,8、医嘱错误,9、设备设施缺陷,10、其他原因,不良事件的发生主要与以下原因相关,18,五、引发护理不良事件的相关因素,主要是与护理人员自身相关的因素,1、责任心不强，三查七对制度执行
8、不到位,3、工作经验不足,5、护理质量考核不严格， 奖罚力度不够,2、专业理论及技能 水平低下,4、护理安全意识缺乏,6、护理人力资源配置不足， 工作繁忙,19,护理不良事件上报制度,1.护理部及各科室具备防范、处理护理过失及争议的预案，并不断修改完善。 2.发生护理不良事件后，当事人员应立即报告护士长（组长或高年资护理人员）和当班医师，立即采取抢救措施，以减少和降低由于过失造成的不良后果。 3.发生护理过失后，护士长在24小时内口头或电话向上级汇报，重大过失应立即汇报科主任、护士长和护理部（不得超过6小时）。向上级汇报后，填写“护理意外事件上报系统”，及时提交护理部，不得隐匿或不按时上报。如
9、有隐匿，一经查实，除追究领导及当事人的责任外，加倍扣科室质量分。,20,护理不良事件上报制度,4.发生护理不良事件的有关记录、造成过失的药品和器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定之用。 5.护理不良事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，吸取教训，做好质量改进。 6.护理部每季度在质量管理委员会会议上反馈讨论护理不良事件，提出相应整改措施及处理意见。 7. 科室鼓励护理人员积极、主动报告护理安全（不良）事件和隐患信息。经核实积极采取补救措施杜绝了护理安全（不良）事件，按级别分类给予经济方面的奖励。,21,不良事件上报的意义,
10、1. 不良事件上报不代表临床结果，但显示对安全的重视程度 2. 有利于揭露无伤害或虚惊事件，及早发现问题，落实预防效果，防止类似事件的再发生，能使别的护士从我们的经验中吸取教训，杜绝再犯，有效的提升护理工作质量。能使护士做到警钟长鸣，举一反三，未雨绸缪，小心驶得万年船。 3. 有助于护理管理者及时了解并掌控不良事件，及时采取干预措施，有效减少恶性事件发生，尽量避免不良后果。 4. 有利于进行根本原因分析，发现和识别复杂的系统问题，改进系统，预防事件发生或将事件苗头控制在萌芽状态。 5. 有利于提供完整的资讯。 6. 有利于安全文化的营造。 7. 有利于护理质量和护理安全 的持续提高,22,严罚
11、、免罚与奖励,一、免罚：1.隐患及无伤害的差错不处罚。 2.对主动上报不良事件的科室或个人，根据对患者造成的后果，由护理部组织讨论后，给予减轻处罚或免于处罚。 二、奖励：1.对不良事件首先提出合理化意见与建议的科室或个人给予奖励。 2.对主动上报不良事件的非责任人，给予奖励。 三、严罚： 隐瞒不报，延迟上报，因责任意识差，工作不到位，导致患者严重后果者，一经查出，严肃处理。,23,二级综合医院评审细则第三章患者安全,24,2011年-2017年4月 各科主动上报146件不良事件统计,25,20112017年4月护理不良事件类型分级统计,26,跌倒不良事件严重程度分析,27,2011-2017年
12、4月护理不良事件人员层次统计分析,28,2011-2017年4月护理不良事件人员层次统计分析,29,护理不良事件 分析与对策,30,首先感谢上报不良事件的科室及个人，是你们积极上报，让大家了解了发生在我们身边的每一起不良事件，起到了信息共享的作用。并使大家从这一起起事件中吸取教训，及时发现潜在的问题及系统中存在不安全因素，以免重蹈覆辙。有利于全院护士共同学习“错误”，提高我们对“错误”“免疫力” 与识别能力，有利于共同探讨有针对性的、切实有效的整改措施。,31,院外参考案例：护理投诉、护患纠纷或与护理有关的纠纷,（级输液反应）：2016年11月30日至2016年12月1日，住院患儿在静脉输液过
13、程中出现寒颤、发热临床症状，经院感办调查，系由于治疗室环境不清洁；医务人员未遵守无菌技术操作规程；医务人员未执行手卫生制度；配制静脉输液无菌液体时割锯安瓿后未进行再消毒；静脉输入用的药品管理不善，长期裸露存放；有一次性注射器重复使用现象；洗手用的肥皂潮湿；存放无菌物品处不洁引起。,32,不良事件分析：发生不良事件的主要原因,通过对护理不良事件分析,造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、观察不及时、沟通不良、对安全风险评估不及时，防范措施不到位及管理不到位等而发生的。 护理不良事件的发生直接或间接影响病人病
14、情，造成了护患矛盾，影响了医院的护理安全。 护理不良事件来源及后果：来源于全院各个临床科室，发生率居前位的是：1、跌倒40例; 2、给药错误34例; 3、管道滑脱30例; 4、烫伤15例 5、抽血标本错误9例； 6、漏执行医嘱3例;7、其他类共15例;虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了患者安全,33,主要原因分析,1. 不能严格落实查对制度 2. 低年资护士专业知识欠缺 3 .对患者评估不足及沟通不良 3 . 环境因素： 4.管理不到位：,34,不良事件的主要原因分析,1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，如进
15、行治疗时未严格做到“三查八对”，不查有效期，或核对患者方式不正确，导致用药错误或者标本采集错误。 安全给药要求做到： 正确的病人 正确的药物 正确的剂量 正确的途径 正确的时间 正确的记录,35,不良事件分析：发生不良事件的主要原因,2、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查对制度落实不认真，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。 3、不严格执行护理分级制度交接班制度健康教育制度等核心制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知
16、清楚，对有可能发生的不良后果无预见性。,36,不良事件分析：发生不良事件的主要原因,4、 安全意识欠缺：因宣教不到位，或防范意识不强，防范措施不到位等原因引起的患者跌倒、坠床事件占最高比例。大部分事件发生在夜间，病人入睡或者起床入厕时发生。因夜间患者陪护减少、护士未及时发现安全隐患、房间或卫生间地面湿滑等原因造成。 5、护士长现场督导力度不大，如：高危患者是否采取有效防范措施，入院评估是否准确，病情变化时是否及时评估，护士执行医嘱、治疗时是否严格查对等，所以护士长应经常提醒，警钟长鸣。,37,预防护理不良事件措施,二、预防护理不良事件发生措施 1、严格落实护理核心制度、岗位职责：制定完善的护理规章制度、岗位职责，有培训、检查计划，按计划进行检查和抽查，经常检查提问护士核心制度的掌握及落实情况。重点增加查对制度执行情况的检查频率，强化护
