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1、成人急诊氧疗指南,1,成人急诊氧疗指南 临床急诊杂志2009年12月第10卷第6期 武汉大学人民医院急诊科翻译于英国胸科协会（BTS）-2008-10 成人长期氧疗指南 2015年11月 爱尔兰胸科协会（ITS）， 主要目的是为家庭氧疗提供标准化的指导，主要设计成人长期氧疗患者的评估，夜间氧疗，流动氧疗，短脉冲氧疗，家庭氧疗，随访等,2,成人急诊氧疗新指南,氧气作为一种药物， （1）主要用来治疗低氧血症，这是文献中提到的唯一适应证。 （2）呼吸困难的患者氧疗并不总是必需的，而且治疗目标也不明确。 （3）因此氧疗也常用于呼吸困难(非低氧血症)或有可能发展为低氧血症的患者，但目前尚无证据证明是否有
2、效。（不反对） （4）对于有发展为高碳酸血症呼吸功能不全(如COPD)趋势的患者，尽管低氧血症引起死亡的速度比高碳酸血症引起的死亡速度快，但若氧疗不当，可能引起的高碳酸血症昏迷仍是非常危险的 注意在某些情况下组织的高氧状态对机体具有潜在的损伤。,3,病例1 72岁老年男性COPD患者，有吸烟史，长期接受支气管舒张药治疗和长期家庭氧疗。因为呼吸功能不全(在家发生呼吸困难，并迅速恶化，以1 LMin氧流量鼻导管吸氧，动脉血氧饱和度Sat02为84)，由急救车送人急诊室。到达时使用的是氧气袋面罩吸氧，SatO2为95。,4,病例2 81岁老年男性，患有慢性缺血性高血压性心脏病，因充血性心力衰竭在内科
3、进行治疗。患者诉呼吸困难，查SatO2为94。医生予以鼻导管氧疗，流量2 Lmin，患者SatO2提高到98。,5,1 动脉血氧饱和度(SatO2)的价值以及低氧血症、缺氧、高碳酸血症和呼吸功能不全的定义 (1)动脉血氧饱和度(SatO2) 对于70周岁以下的成人患者，正常范围是9698(70周岁以上患者是9598)。 一些慢性肺部疾病或神经肌肉疾病的患者，尽管他们的临床情况是稳定的，但SatO2值也可在正常范围以下。 健康人在睡眠状态时Sat02也可短暂降至90。 (2)血氧分压(PaO2) 与年龄和海拔有关，因此血氧分压平均值的参考范围是(海平面呼吸空气时)99.9(18岁)888mmHg
4、(64岁以上)。,6,所测得的SpO2 与血气分析测得的SaO2 之间存在一定的差异。计算公式分别为:,动脉血氧饱和度(SatO2)与脉搏氧饱和度（ SpO2 ）的关系,由公式不难看出,通常情况下,SpO2 值要稍大于SaO2 值,且在一些特殊的病理情况下(如一氧化碳中毒、高铁血红蛋白血症等其他因素的干扰下) SpO2 不能真实可靠地反映SpO2 ,故SpO2在多数情况下虽可减少血气分析的次数,便于及时发现病人是否存在低氧血症、组织灌注不足等异常情况,但不可完全替代动脉血气分析所测得的SaO2 。,脉搏氧饱和度监测在急诊及创伤外科中的临床应用 杜喜英 护理研究2004 年7 月第18 卷第7
5、期下半月版,7,影响SpO2 的因素,1、COHb 的影响、MetHb 的影响 2、Hb 量的影响 Hb 即使为23 g/ L87 g/ L (2. 3 g/ dl8. 7 g/ dl) (贫血) ,SpO2仍可准确地反映SaO2，但是在缺氧时,SpO2 在一定程度上易于低估SaO2 ,Hb 量越低，这种低估的程度越高。（缺氧时，Hb 量越低，SpO2 在一定程度上易于低估SaO2 ） 3 、低灌注的影响心输出量(cardiac output ) 的降低、低温、体循环血管阻力的增加、休克、血管收缩剂的应用等导致组织低灌注的因素可造成SpO2 的信号减弱、SpO2 的数值不能读取或错误的SpO2
6、 低值。（ SpO2 不能读取或偏低） 4、其他因素：如染料，用药，指甲，外周光等,8,SpO2与PaO2的关系,Sao2与PaO2相对应表,9,2、什么情况下可以怀疑有低氧血症，通过什么检查可以证明是否有低氧血症? 呼吸困难和皮肤紫绀是低氧血症的主要临床表现， 低SatO2(低于8085)、低灌注(休克状态)、贫血和一氧化碳中毒等情况会使靠血氧含量为依据的评价不可靠。在这些情况下，应当进行动脉血气(ABG)分析，使我们能够正确地获得患者的PaCO2和酸碱平衡情况，以及准确PO2值。,10,3、给氧方式的选择 鼻导管：最常用的低流量系统(患者耐受性好，价格便宜)，缺点是供氧浓度不精确，不恒定(
7、约24为1 Lmin，40为56 Lmin) 简易面罩：氧流量为510 Lmin，氧浓度为4060。氧流量不能低于5 Lmin，以避免患者再次吸入Co2。 文氏管面罩：空气和氧气的混合气体，精确的氧浓度，以2428354060的设定值递增。正是因为有这种设定方式，我们不用通过提高氧浓度来调节(对呼吸频率增快的患者很有效)。 连接储存袋的高浓度面罩：氧流量为1015Lmin，氧浓度为6090。,11,鼻导管,（1）吸入氧浓度不确定 24 32% (吸氧流量1 6 L/min) （2）高流量可能引起患者不适 导致鼻腔粘膜干燥 （3）氧流量 5 L/min时, FiO2不再增加,12,鼻导管,Bat
8、eman NT, Leach RM. ABC of oxygen: acute oxygen therapy. BMJ 1998;317:798-801,13,鼻导管,Tidal volume（潮气量）500ml Respiratory rate（呼吸频率） 20bpm Inspiratory time（吸气时间） 1 sec Expiratory time（呼气时间） 2 sec Anatomic reservoir*(储氧容量) 50 ml* *鼻，口咽，鼻咽；1/3死腔通气（约50ml）,14,鼻导管,Oxygen flow6 lpm (100 ml/sec) True Texp1.5
9、sec 当用鼻导管吸氧流量为6 L/min（100ml/秒），假设呼气在呼气时间的前1.5秒（75%）完成，则最后的0.5秒几乎无气体呼出，来自鼻导管的纯氧（吸氧流量为6 L/min，即100 ml/秒）将在这0.5秒中将口鼻咽解剖死腔充满。在1秒的吸气时间内，吸气潮气量由3个部分组成：,15,低流量吸氧装置-鼻导管,1秒吸气总量500ml,鼻咽部内纯氧 50ml,1秒纯氧流量 100ml,20%氧含量的空气350ml,16,鼻导管,Nasal cannula Oxygen flow6 lpm (100 ml/sec) True Texp1.5 sec,17,鼻导管,1秒吸气总量250ml,鼻
10、导管内纯氧 50ml,1秒纯氧流量 100ml,20%氧含量的空气100ml,18,分钟通气量与FiO2,19,分钟通气量与FiO2,Bateman NT, Leach RM. ABC of oxygen: acute oxygen therapy. BMJ 1998;317:798-801,低流量装置吸氧时，分钟通气量与FiO2呈负相关,20,鼻导管,优点 使用方便 耐受良好 活动自如, 方便吃饭及交谈,缺点 分钟通气量大的患者很难达到高的吸入氧浓度( 0.40) 不能用于鼻道完全梗阻的患者 可能引起头痛或粘膜干燥 容易移位,21,鼻导管: 注意事项,氧流量最大5 6 lpm 如需 5 lp
11、m, 应更换其他吸氧装置 可能引起皮肤刺激或破溃 避免固定过紧 检查鼻孔或耳廓有无压迫 无需湿化瓶 氧流量 4 lpm时, 使用湿化瓶可使患者感觉舒适,22,普通面罩,最常用的吸氧装置 密闭性差, 通气孔较大 利于空气进入 储氧部分(reservoir) FiO2高于鼻导管, 但仍不固定 FiO2 0.60 若患者为低通气, CO2可能蓄积在reservoir内, 造成高碳酸血症,23,普通面罩,24,普通面罩,25,普通面罩,优点 吸入氧浓度略高于鼻导管 0.60 差别不显著,缺点 分钟通气量大的患者很难达到高FiO2 保持密闭是提高FiO2的前提 影响饮食及交谈 可能导致皮肤刺激 不适于长
12、期使用 不准确,26,普通面罩: 注意事项,氧流量至少6 lpm 冲走呼出气中的CO2 防止重复吸入CO2 不应使用湿化瓶 将面罩覆盖口, 鼻及下巴, 并将可弯曲金属条固定在鼻梁 调整头上的弹力带, 以利固定并保证患者舒适,27,储氧面罩(部分重复吸入),= 普通面罩 + 储氧气囊 外观与非重复吸入面罩相似 储氧气囊与面罩之间没有单向活瓣 储氧气囊内充满氧气 提高FiO2 呼出气与气囊中氧气混合 呼气流量大于氧流量时 患者发生CO2潴留的可能性大,28,储氧面罩(部分重复吸入),面罩上有单向活瓣, 容许呼气, 但吸气时空气不易进入, 故可以提高FiO2,29,储氧气囊面罩(部分重复吸入),30
13、,储氧面罩(非重复吸入),= 普通面罩 + 储氧气囊 储氧气囊与面罩之间有单向活瓣 面罩上也有单向活瓣 一侧 vs. 两侧,31,储氧气囊面罩(非重复吸入),32,储氧气囊面罩(非重复吸入),33,储氧气囊面罩,优点 更好控制FiO2 非插管及机械通气条件下提供最高的FiO2 短期应用有效 不会导致粘膜干燥,缺点 需要密闭 可能导致不适 可能刺激皮肤 影响进食及交谈 无法进行雾化治疗 不应长期使用,34,储氧气囊面罩: 注意事项,任何时候储气囊必须保持充满状态 如果吸气时储气囊塌陷超过一半, 增加吸入氧流量, 直至观察到吸气时有少量放气 防止气囊打折 随时保持气囊自由膨胀 确保气囊与面部贴合良
14、好, 单向活瓣工作正常 不应使用湿化瓶,35,低流量吸氧装置,FiO2可变 适用范围 病情稳定, 呼吸形态正常 分钟通气量 10 lpm 呼吸频率 20 25 bpm 潮气量 700 800 ml,36,低流量吸氧装置: 适应症,潮气量 300 700 ml 呼吸频率 25 bpm 呼吸形式 规律, 一致,37,高流量吸氧装置,提供氧流量大于患者分钟通气量的三倍 保证患者所吸入的氧气不被空气稀释 FiO2维持恒定,38,麻醉气囊,Bag-mask-valve, anesthesia bag 面罩下方装有一个大的气囊以储存氧气 吸气时, 由气囊提供氧气, 不与空气混合 FiO2固定,39,Ven
15、turi面罩,利用机械Venturi原理 增加面罩的氧气流量 限制进入面罩的空气流量 不同种类的venturi面罩 FiO2 24 28% (4 lpm) FiO2 35 40% (8 lpm),40,Venturi面罩与普通面罩,据Venturi原理制成，氧以喷射状进入面罩，而空气从面罩侧面开口进入面罩。因输送氧的喷嘴有一定的口径，以致从面罩侧孔进入空气与氧混合后可保持固定比率，比率大小决定吸入氧浓度的高低。因Venturi面罩所提供的气体总流量远超过患者吸气时的最高流量和潮气量，故它提供的FiO2不受患者通气量的影响，吸氧浓度恒定，也不受张口呼吸的影响，不需湿化，耗氧量较少。因高流量气体不
16、断冲洗面罩内部，呼出气中的CO2难以在面罩中滞留，故基本为无重复呼吸，使用舒适。,41,Venturi面罩,Bernoulli effect 1/2 2 + p = constant : 密度 : 速度 p: 压力,吸入氧浓度不受患者呼吸形式的影响 气流流速 最大吸气流速,42,Venturi面罩,43,Venturi面罩,44,Venturi面罩,优点 提供恒定的FiO2 适用于COPD患者,缺点 不能提供高的FiO2,45,Venturi面罩: 注意事项,确保氧流量与Venturi装置标记一致, 才能保证FiO2准确 不应使用湿化瓶,46,不同吸氧装置的用途,47,不同吸氧装置的用途,48,不同吸氧装置的比较,49,4、非湿化氧气治疗的适应证及连接方式： 通常情况下，所有低氧血症患者或有低氧血症风险的患者，应该根据所需供氧浓度和氧流量选择给氧设备。我们特别规定： （1）急危患者：需要高浓度氧疗一连接有储
