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1、老年病4月份护理查房肝性脑病的护理主讲人：张雪萍参加人：全体护理人员内容：肝性脑病的护理一、病例介绍 患者裴庆荣，女，71岁，已婚，腹痛，烦躁一天入院。既往“肝硬化、脑萎缩”病史。查体：神志不清，心音低，心率90次/分，腹部平软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音不亢进。心电图：窦性心律，T波平底，ST压低。头颅CT：1.右侧基底节及半卵圆中心腔隙性脑梗死，右基底节软化灶；上腹部CT：1.肝脏体积略小、脾脏略大，肝硬化不除外；2.胆囊壁略厚，胆囊炎可能；3.胆总管略宽；4.腹水。5.皮层下动脉硬化性脑病。血淀粉酶正常，肝功能胆红素明显升高。心肌酶：肌红蛋白阳性。C
2、K-MB未见异常。初步诊断：1.肝硬化腹水脑病2.冠心病3.脑梗塞4.脑萎缩5肝性脑病二、定义肝性脑病：又称肝性昏迷，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，其主要临床表为行为失常、意识障碍，甚至昏迷。三、常见诱因 肝性胶病大部分是由各型肝硬化引起，也可由门体分流手术引起，小部分见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝病或暴发性肝功能衰竭。另外还可见于原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染等。肝性脑病尤其是门体分流性脑病多有明显诱因，常见的有上消化道出血、大量排钾利尿、放应水、高蛋白饮食、安眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术、感染等。 急性肝功能衰竭所致的
3、肝性脑病患者的脑部常无明显的解剖异常，主要是脑水肿，是本症的继发性改变。馒性肝性脑病患者可能出现大脑和小脑灰质以及皮质下组织的原浆性星形细胞肥大和增多，形成A1zh65n曰n型星形细胞，病程较长者则大脑皮质变薄，神经元及神经纤维消失，皮质深部有片状坏死甚至小脑和基底部也可累及。四、临床表现 肝性脑病常伴脑水肿，可出现颅内压增高的临床表现。肝功能损害严重的HE患者常有明显黄疸，出血倾向和肝臭，易并发各种感染，肝肾综合征等，使临床表现更加复杂。为了观察脑病的动态变化，有利于早期诊断和处理及分析疗效，一般根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病自轻微的精神改变到昏迷分为四期： 一期（前
4、驱期）：轻度性格改变和行为失常，例如，欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。应答尚准确，但吐词不清且较缓慢。可见睡眠改变，多为昼夜倒错。扑翼样震颤，亦称肝震颤可引出。 检查方法：嘱患者两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开，可见患者手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节，甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑翼样抖动。另外，嘱患者手紧握医生的手一分钟，医生能感到患者抖动。病理反射多阴性。患者脑电图多数正常。此期历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视。二期（昏迷期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为扮演为主。前一期的症状加重，定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图（如
5、拱积木、用火柴杆摆五角星等）。言语不清、书写障碍、举止反常也很常见。睡眠时间倒错明显，昼睡夜醒，甚至有幻觉、恐惧、狂躁，而被看成一般精神病。此项患者有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛等。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性改变。患者可出现不随意运动及运动失调。 三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间，患者呈昏睡状态，但可以被唤醒。醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。肌张力增加，四肢被动运动常有抗力。锥体束证常呈阳性，脑电图有异常波形。 四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能被唤醒。昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张
6、力仍亢进；由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性咀嚼、踝阵挛和缺氧过度。脑电图明显异常。 五、辅助检查1、血氨 慢性肝性脑病、门体分流性脑病患者多半有血氨升高，但急性肝性脑病患者血氨可以正常。2、脑电图 脑电图不仅有诊断价值，而且有一定的预后意义。肝性脑病患者典型的脑电图改变为节律变慢。期和期表现为波或三相波。每秒47次；昏迷时出现高波幅波，每秒少予4次。3、诱发电位 多用于轻微肝性脑病的诊断和研究。4、心理智能测验 方法简单、无需特殊器材，可作为肝性脑病的诊断方法和轻微肝性脑病的筛选检查。5、影像学检查 为急性肝性脑病患者进行头部C
7、T或MRI检查时可发现脑医学教育网搜集整理水肿而慢性肝性脑病者可表现为不同程度的脑萎缩六、护理措施1、合理饮食（1）每日总热量保持在6.38.4kJ，以碳水化合物为主。昏迷病人以鼻饲25%葡萄糖液供给热量，既可减少组织蛋白质分解产氨，又有利于促进氨与谷氨酸结合形成谷氨酰胺而降低血氨。（2）蛋白质的供给：昏迷时禁用蛋白质，病情好转或清醒后可逐步增加蛋白质饮食，每天20g，以后每隔35天增加重10g，全日蛋白质3040g，给予支链氨基酸为主的豆制品（即植物性蛋白），不用动物性蛋白。但短期内不能超过40-50g/d.（3）脂肪的供给：脂肪尽量少用，因脂肪可延缓胃的排空。（4）维生素的供给：食物配制应
8、注意含丰富维生素如维生素C、B、K、E等，不宜用维生素B6，因其可使多巴在周围神经处转为多巴胺，影响多巴进入脑组织，减少中枢神经的正常递质。（5）注意水、电解质的平衡：肝性脑病多有水潴留倾向，水不宜摄人过多，一般每日2000ml左右。对有脑水肿可疑的病人，尤应限制。除肾功能有障碍者，钾应补足，但钠盐要限制。正确记录出入量，按需要测定血钠、钾、氯化物、血氨、尿素等。2、病情观察严密监测病消除诱因，减少有毒物质的产生和吸收（1）保持大便通畅，积极控制上消化道出血，及时清除肠道内积存血液、食物和其他含氮物质。如并发于上消化道出血后的肝性脑病或发生便秘，应给予灌肠或导泻。灌肠和导泻有利于清除肠内含氮物
9、质，可用生理盐水或弱酸性溶液（如生理盐水加1/5食醋）灌肠，使肠内保持偏酸环境，有利于血中NH3逸出肠黏膜进入肠腔与H+合成NH4+随粪便排出。对急性门体分流性脑病昏迷病人应首先选用乳果糖500m1加水500m1作保留灌肠。禁用肥皂水灌肠。也可口服或鼻饲250g/l硫酸镁3060ml导泻。对导泻病人应注意观察血压、脉搏，记录尿量、排便量和粪便颜色，加强肛周护理。血容量不足、血压不稳定者不能导泻，以免大量脱水，影响循环血量。（2）避免使用含氮药物、催眠药、麻醉药及对肝脏有毒的药物。烦躁不安或抽搐者，可注射地西泮510mg，忌用水合氯醛、吗啡、硫喷妥钠等药物。（3）注意保持水、电解质和酸碱平衡。有
10、肝性脑病倾向的病人应避免使用快速和大量的排钾利尿剂和大量放腹水。（4）意识障碍的卧床病人，要加强皮肤护理、口腔护理，防治皮肤、呼吸系统、泌尿系统感染。3、意识障碍的护理（1）对前三期病人的性格改变和行为异常应予重视并严密观察，协助医师及早诊断，及时处理以控制病情恶化。（2）对第四期的昏迷病人，要加强基础护理，特别注意保持呼吸道通畅，防止感染，防止褥疮的发生。（3）对有抽搐、脑水肿的病人可戴冰帽，降低颅内温度，减少能量消耗，保护脑细胞功能，应用脱水剂时要注意滴速和尿量。4、用药护理护理人员认真执行医嘱，了解各种药物的作用、副反应，以及给药注意事项等。如静脉注射精氨酸速度不宜过快，以免引起流涎、面
11、色潮红与呕吐等反应。乳果糖有轻泻作用，需观察服药后的排便次数，以调节到每日排便23次，大便pH56为宜。该药易出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐，也可引起电解质紊乱，护理上要加以注意。5、 并发症的护理（1） 消化道出血：除及时止血、补充血容量外，还应清除肠道积血，减少氨的产生。可用食醋20mL、生理盐水180mL每天保留灌肠1次，灌肠液温度适宜，选较细肛管，插入深度17CM左右，低压灌肠后取右侧卧位，使药液进入右半结肠，保留2h以上再排便，以利药物吸收。肠内pH值保持56。忌用肥皂水及碱性溶液灌肠，口服乳糖、果糖溶液，可促进双歧乳酸杆菌生长，并分解为乳酸和醋酸，也可口服或鼻饲25%硫酸镁导泻。（2）
12、 脑水肿：按时使用镇静剂、脱水剂，严格控制输液滴数，观察尿量。观察瞳孑L、对光反射、血压、呼吸变化，有无恶心、头痛、意识异常现象，严格控制输入量，成人每Et输入量应小于2500mL，同时，消除引起脑水肿的因素，如体位不当(头低位)、低血氧、高碳酸血症、发热等，减少脑水肿的发生。（3） 肝肾综合征：发现少尿、无尿、血尿素氮升高，应按肾衰竭护理。（4） 感染：保持呼吸道畅通，及时吸出口腔及呼吸道痰液，防止吸人性肺炎、压疮等发生。七、健康教育1、让病人认识到疾病严重性和自我护理保健的重要性。 2、鼓励病人树立战胜疾病的信心。 3、向病人及家属介绍肝性脑病的诱发因素和避免的方法如坚持合理的饮食原则、避免使用镇静催眠药、含氮药和对肝功能有损害的药物、保持大便通畅、避免各种感染、戒除烟酒等。 4、教会病人家属识别肝性脑病的早期征象，及时就医。 5化工
