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1、,第十七章,人格及相关行为障碍,第一节 人格障碍,第二节 对立违抗障碍和品行障碍,重点难点,人格障碍的诊断要点；对立违抗障碍和品行障碍的临床特点。,人格障碍的常见类型及其特点；对立违抗障碍和品行障碍的鉴别诊断。,人格障碍、对立违抗障碍及品行障碍的病因、治疗、预后特点。,人格障碍,第一节,1. 人格（personality） 或称个性（character） 是一个人固定的行为模式及在日常活动中处事待人的习惯方式。,（一）概念,2. 人格障碍（personality disorder） 是指明显偏离正常且根深蒂固的行为方式，具有适应不良的性质，其人格在内容上、质上或整个人格方面异常，由于这个原因,
2、 患者遭受痛苦和（或）使人遭受痛苦，或给个人或社会带来不良影响。通常开始于童年、青少年或成年早期。 人格障碍可能是精神疾病发生的易感素质因素之一。,精神病学（第8版）,一、概述,（二）人格改变和一般人格障碍的区别,一、概述,精神病学（第8版）,人格改变和一般人格障碍的区别,1. 国内 患病率 0.1（1982年和1993年部分地区流调结果）。,（一）国内外患病率差异大,2. 国外 患病率 210%。,二、流行病学,（二）随着年龄增长患病率下降,社会学习过程、社会化过程以及其他成熟过程可促使人格障碍者的人格障碍特征性行为逐渐减少。反社会型人格障碍：1830岁的患病率为2.3%，而到了65岁其患病
3、率低于0.05% ，总体减少了98%。,精神病学（第8版）,1. 遗传因素 （1）双生子与寄养子研究 同卵双生同病率（67%）、双卵双生同病率（31%) 有遗传背景的寄养子成年后人格障碍发生率高于与正常对照组 攻击的遗传可能性在成人中约为44%72% （2）遗传度研究 边缘型人格障碍（0.69）表演型人格障碍（0.67） （3）染色体研究 罪犯中染色体畸形呈XYY核型者的比例超过普通人群 （4）基因多态性研究 5-HT、儿茶酚胺、单胺氧化酶A和神经肽活性的有关基因的多态性 及等位基因变异与冲动攻击行为相关 当有儿童期虐待时，单胺氧化酶A基因多态性与反社会特质相关,（一）生物学因素,三、病因及发
4、病机制,精神病学（第8版）,2. 神经生化因素 （1） 边缘系统的-氨基丁酸能、谷氨酸能、胆碱能环路的过度反应 情绪不稳定 （边缘型人格障碍） （2）杏仁核过度反应、前额叶抑制降低、前额叶控制的5-羟色胺释放减少 冲动攻击阈值降低（边缘型人格障碍及反社会型人格障碍） （3）前额叶皮质的多巴胺能和去甲肾上腺能活性降低 认知缺陷（分裂型人格障碍）,（一）生物学因素,三、病因及发病机制,精神病学（第8版）,3. 病理生理因素 （1）脑电图 50%发现有慢波出现，与儿童脑电图近似；人格障碍者的双亲中，脑电图异常率较高。 （2）孕期及婴幼儿的营养不良 缺乏充分蛋白质、脂类和维生素的供给。 （3）出生时及
5、婴幼儿时的脑损伤和感染,（一）生物学因素,三、病因及发病机制,精神病学（第8版）,1.幼儿心理发育过程中的重大精神刺激或生活挫折 父母离异、父爱或母爱剥夺 2.教养方式不当 父母教育态度的不一致，反复无常边缘型人格 家庭成员所表现出来对事物的一贯的苛求、固执或“认真”偏执型或强迫型人格 3.不良的“示范”作用 父母的酗酒、吸毒、偷窃、淫乱、本身有精神疾病或人格障碍及犯罪记录,（二）心理社会环境因素,三、病因及发病机制,精神病学（第8版）,以猜疑和偏执为特点，男性多于女性。 1.对挫折与拒绝过分敏感 2.容易长久地记仇，即不肯原谅侮辱、伤害或轻视 3.猜疑，总认为他人不怀好意 4.与现实环境不相
6、称的好斗及顽固地维护个人的权利 5.常常病态嫉妒 6.将自己看得过分重要的倾向，自负、自我评价过高 7.将直接有关的事件以及世间的形形色色都解释为“阴谋”的无根据的先占观念,（一）偏执型人格障碍,四、常见类型及临床表现,精神病学（第8版）,以情感冷漠及人际关系明显缺陷为特点，男性多于女性。 1.几乎没有可体验到愉快的活动 2.情绪冷淡，隔膜或平淡的情感,对人冷漠，缺乏热情和幽默感 3.对他人表达温情，体贴或愤怒情绪的能力有限 4.对于批评或表扬都无动于衷，别人对他的看法等漠不关心 5.对与他人发生性接触毫无兴趣 6.几乎总是偏爱单独行动，回避社交，离群独处 7.过分沉湎于幻想和内省 8.没有亲
7、密朋友，与人不建立相互信任的关系（或者只有1位） 9.明显地无视公认的社会常规及习俗,（二）分裂型人格障碍,四、常见类型及临床表现,精神病学（第8版）,以不遵守社会规范和漠视或侵犯他人权利为特点，男性多于女性。 1.对他人感受漠不关心 2.全面、持久的缺乏责任感，无视社会规范与义务，经常违法乱纪 3.尽管建立人际关系并无困难，却不能长久地保持 4.对挫折的耐受性极低 5.无内疚感，不能从经历中特别是从惩罚中吸取教训 6.很容易责怪他人 7.伴随的特征：持续的易激惹,（三）反社会型人格障碍,四、常见类型及临床表现,精神病学（第8版）,反社会型人格障碍往往在童年或少年期（18岁前）就出现品行问题。
8、 1.经常说谎、逃学、吸烟、酗酒、外宿不归、欺侮弱小 2.经常偷窃、斗殴、赌博 3.故意破坏他人或公共财物 4.无视家教、校规、社会道德礼仪 这些行为并非总是存在，如果有则更进一步支持本诊断。 罪行特别严重、作案手段残酷、犯罪情节恶劣的犯人中有相当比例属于反社会型人格障碍。30岁以后常有所缓和，但难以和家庭成员建立持久、尽责、热情的关系。,（三）反社会型人格障碍,四、常见类型及临床表现,精神病学（第8版）,以极不稳定的情绪、行为、人际关系和自我形象为特点，女性多于男性。 1.情绪不稳定，能在上一刻好争论，而下一刻变得抑郁（行为爆炸） 2.人际关系不稳定，强烈而时好时坏，他们害怕被抛弃，不能忍受
9、孤独（情感危机，自杀自伤行为） 3.自我形象、目的及内心的偏好常常是模糊不清的或扭曲的（自尊心不足，常有持续的空虚感，挫折耐受性低） 4.行为不计后果，事先进行计划的能力很差，易冲动 5.短暂的应激性的精神病性症状（轻微、短暂） 6.很容易责怪他人,（四）边缘型人格障碍,四、常见类型及临床表现,精神病学（第8版）,以过分的感情用事、夸张言行吸引他人的注意为特点，女性多于男性。 1.自我戏剧化、做作性、夸张的情绪表达 2.暗示性强，容易受他人或环境的影响 3.情感体验肤浅，情感反应强烈易变，感情用事，喜怒哀乐皆形于色 4.不停地追求刺激、为他人赞赏及以自己为注意中心的活动 5.外表及行为显出不恰
10、当的挑逗性，夸张、做作 6.对自己外观容貌过分计较 7.自我中心，自我放任,（五）表演型人格障碍,四、常见类型及临床表现,精神病学（第8版）,以过分的谨小慎微、严格要求与完美主义及内心的不安全感为特点，男性多于女性。 1.过分疑虑及谨慎，常有不安全感 2.对细节、规则、条目、秩序、组织或表格过分关注 3.完美主义，对任何事物都要求过高，以至影响了工作的完成 4.道德感过强，谨小慎微，过分看重工作成效而不顾乐趣和人际关系 5.过分迂腐，拘泥于社会习俗，缺乏创新和冒险精神 6.刻板和固执,（六）强迫型人格障碍,四、常见类型及临床表现,精神病学（第8版）,以对拒绝的极其敏感和社会回避为特点。 1.持
11、续和泛化的紧张感与忧虑 2.自卑，相信自己在社交上笨拙，没有吸引力或不如别人 3.在社交场合总过分担心被人指责或拒绝 4.除非肯定受人欢迎，否则不肯与他人打交道 5.惯性地夸大日常处境中的潜在危险，而有回避某些活动的倾向 6.对拒绝和批评过分敏感，回避那些与人密切交往的社交或职业活动,（七）回避型人格障碍,四、常见类型及临床表现,精神病学（第8版）,以过分依赖，害怕被抛弃和决定能力低下为特点，女性多于男性。 1.请求或同意他人为自己生活中大多数重要事情做决定 2.将自己的需求附属于所依赖的人，过分顺从他人的意志 3.不愿意对所依赖的人提出即使是合理的要求，处处委曲求全 4.由于过分害怕不能照顾
12、自己，在独处时总感到不舒服或无助 5.沉陷于被关系亲密的人所抛弃的恐惧之中 6.没有别人过分的建设和保证时，做出日常决定的能力很有限，缺乏自信，总把自己看作无依无靠、无能的、缺乏精力的,（八）依赖型人格障碍,四、常见类型及临床表现,精神病学（第8版）,1.开始于童年、青少年或成年早期，没有明确的起病时间，不具备疾病发生发展的一般过程 2.不是由广泛性大脑损伤或病变以及其它精神科障碍所直接引起的，一般没有明显的神经系统形态学病理变化 3.人格显著的、持久的偏离了所在的文化环境应有的范围，从而形成与众不同的行为模式（持久的、固定的、泛化的） 4.主要表现为情感和行为的异常，个性上有情绪不稳、自制力
13、差、与人合作能力和自我超越能力差等特征，但其意识状态、智力均无明显缺陷，一般没有幻觉和妄想，可与精神病性障碍鉴别,（一）诊断要点,五、诊断和鉴别诊断,精神病学（第8版）,5.一般能应付日常工作和生活，能理解自己行为的后果，也能在一定程度上理解社会对其行为的评价，会感到痛苦，或导致其人际交往、职业和其他重要功能受损。但不会为自己适应不良性行为焦虑，一般没有求治的愿望 6.各种治疗手段效果欠佳，再教育效果亦有限,（一）诊断要点,五、诊断与鉴别诊断,精神病学（第8版）,1. 分裂型人格障碍和偏执型人格障碍,（二）鉴别诊断,五、诊断与鉴别诊断,2. 分裂型人格障碍和回避型人格障碍 都存在社会隔离，但是
14、回避型人格障碍的人是期望参与活动的 3. 边缘型人格障碍和精神分裂症 前者可能存在短暂的精神症状，但没有典型的、持续的精神病性症状 4. 表演型人格障碍和边缘型人格障碍 后者存在更多的自杀未遂、身份认同障碍和短暂的精神病症状,精神病学（第8版）,分裂型人格障碍和偏执型人格障碍区别,1. 药物治疗 一般不主张长期应用和常规使用。,（一）治疗,六、治疗和预后,精神病学（第8版）,药物治疗的目标症状,2. 心理治疗 目的：帮助患者建立良好的行为模式，矫正不良习惯。 方法：分析性治疗、认知治疗、行为治疗、家庭治疗等。 治疗形式：个别治疗或小组治疗。 3. 教育和训练,（一）治疗,六、治疗与预后,（二）
15、预后,治疗效果有限，预后欠佳，因此在幼年时期培养健全的人格尤为重要。,精神病学（第8版）,对立违抗障碍和品行障碍,第二节,1. 对立违抗障碍（oppositional defiant disorder，ODD）是指一般在儿童发育过程中出现的，持久的对抗、不服从、消极抵抗、易激惹、挑衅和敌对等行为为特征的一类障碍，多见于10岁以下儿童。,概念,2. 品行障碍（conduct disorder，CD）是指一般在儿童青少年时期出现的，反复、持续的反社会性、攻击性、对抗性等行为，这些行为侵犯他人的基本权利，违反了与年龄相适应的社会行为规范和道德准则，也影响了其自身的社交、学业和职业功能。,一、概述,精
16、神病学（第8版）,患病率为1%11%，平均患病率约3.3%，青春期之前，男女比为1.41,（一）对立违抗障碍,二、流行病学,（二）品行障碍,一年的人群患病率为2%10%，平均为4% 青少年期患病率高于儿童期患病率 男性患病率高于女性 青少年起步的品行障碍患者中，男性所占的比例不如儿童期起病高,精神病学（第8版）,1. 遗传 单卵双生子品行障碍的同病率（35%）明显高于异卵双生子（13%） 若亲生父母有违法或犯罪，孩子寄养到社会经济地位低下家庭或由自己抚养，孩子反社 会性行为出现率高 对立违抗障碍与遗传相关，且是多基因遗传 2. 神经生化 男童的脑脊液5-HT与攻击性行为呈负相关，617岁患者的脑脊液5-HTAA水平和其冲动行为呈负相关。,（一）生物学因素,三、病因和发病机制,精神病学（第8版）,3. 病理生理 皮肤电导反应较
