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1、控制高血压，是保护肾脏的关键！,世界肾脏日 2009年3月12日,世界高血压日 2009年5月17日,食盐太多和高血压，都是无声的杀手！,CKD诊治中的常见临床问题,CKD的的危险因素与防治对策,概述 CKD的基本概念 定义与方法 实践中的难点与问题为什么修改势在必行? CKD发生、发展的危险因素有哪些？ CKD防治的主要目标是什么？ CKD 防治的主要对策是什么？ 早期 防治 基础病防治 多因素干预-综合防治 个体化治疗 结语,CKD -CRF 定义,CKD ：发现肾脏功能或结构损害=3个月，伴或不伴GFR下降，表现为肾病理异常或反映肾损害的实验室检查异常（血，尿或影像学）。 CRF：慢性肾
2、病所引起的肾组织损伤和肾小球滤过率下降，以及由此产生的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。,CKD分期方法的建议(美国KDOQI ),分 期 特 征 GFR水平（ml/min） 0 CKD危险增加 90, 有CKD危险因素 1 已有肾病GFR正常 90 2 GFR 轻度降低 6089 3 GFR 中度降低 3059 4 GFR 重度降低 1529 5 ESRD（肾衰竭） 15 * KDOQI: Kidney diseases outcome quality initiative,CKD患病率,美国： 1999,慢性肾病病人占11%=九分之一 2004, CKD占13.1 %=八分之一 2009,
3、CKD占11.2 %=九分之一 CKD-EPI方法统计, 2009 我国40岁以上城市人群 10% (?) .,ESRD发病率持续增长,USRDS, 2004 Annual Data Report,83.9,（每百万人口）,ESRD患病率持续增长,基线血清肌酐与死亡率,基线 S Cr (mg/dl分层界限),2.50,2.00-2.49,1.70-1.99,1.50-1.69,1.20-1.49,1.20,n=72,n=78,n=147,n=326,n=2142,n=8003,Shulman et al., Hypertension 13 (suppl 1): 1989.,糖尿病 = 1,06
4、4 /10,768,每百人累积寿命表死亡率,慢性肾病治疗的现状,I期 GFR 90 ml/min,V期 GFR15,IV期 GFR 15-29,III期GFR 30-59,II期 GFR 60-89,治疗,未治疗,“ CKD的危机”： 三低！,The crisis of CKD is that it is “under-diagnosed（低诊断）, under-treated （低治疗）,” and the relationship of CKD to Cardiovascular Disease (CVD), “under-recognized （低认知）.” - -The Nationa
5、l Kidney Foundations Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) Clinical Practice Guidelines for CKD both defined and staged CKD (Table 1). (http:/www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_ckd/toc.htm).,世界肾脏日 2009年3月12日,CKD 防治的三个基本目目标,控制症状, 提高生活质量 保护肾功能： 逆转与延缓CKD- CRF进展 防治CKD- CRF的并发症,
6、提高患者生存率,100,50,CKD -CVD的自然过程与干预,无症状,进展,延缓CKD-CVD进展,停止进展,恢复或逆转,肾脏替代疗法,病程：年数,GFR (ml/min),0,10,慢性肾病防治的时机: 早防早治,I期 GFR 90 ml/min,V期 GFR15,IV期 GFR 15-29,III期GFR 30-59,II期 GFR 60-89,强化治疗,早防 早治,二级预防,三级预防,一级预防,CKD的筛查方法,病史: 现病史, 既往史, 家族史 查体: 血压, 尿液检查: 尿常规, 尿微量白蛋白 血常规检查: 血生化检查: 血糖, 肾功能, 尿酸, 血脂等 影像学检查: B型超声（肾
7、脏大小/形态） 其它,正常蛋白尿和病理性蛋白尿的判断,项 目 正常值 微量白蛋白尿 临床蛋白尿 尿蛋白半定量(mg/dl) 30 尿蛋白定量(mg /24hr) 300 Up/Ucr( mg/g) 20 白蛋白定量(mg /24hr) 300 尿白蛋白排泄率 200 (g/min),*Up/Ucr：尿蛋白/尿肌酐比率,GFR测定及计算,MDRD公式 （1）. GFR（ml/min/1.73m2）186 X (Scr)1.154 X (Age)0.203 X 0.742 (女性) X 1.21(黑人) （2.） GFR（ml/min/1.73m2）exp(5.228-1.154log(Scr)-
8、0.203log(age) 0.299(if women) + 0.192(if black) . * Levey et al. 1998年发表（N1070）,GFR测定及计算- CKDEPI公式,Levey AS et al.,A New Equation to Estimate Glomerular Filtration Rate. Annals Int Med 2009, 150 (9):604-612,CKD分期方法：实践中的难点,GFR究竟应当如何检测与评估？ CKD 分期究竟应当如何界定？ 老年人CKD患者是否真的有那么多？ 老年人CKD为什么主要集中在CKD 3期？ 老年人GFR
9、轻度下降究竟是自然演变还是患有CKD？ 很多“CKD 患者” 实际上是“CKD AKI”, CKD 分期 标准是否可以照搬？,CKD究竟有多少？我们怎么办？ SPECIAL COMMUNICATION Chronic Kidney Disease How Many Have It? William G. Couser Editor-In-Chief -J Am Soc Nephrol 2002, 13:2810,破例发表给主编的来信 发表权威性述评 Coladonato et al. 委托专职副主编 Dr. William McClellan 组织撰写系统性论述文章,CKD患病率,美国： 19
10、99,慢性肾病病人占成人11%=九分之一 2004, CKD占成人13.1 %=八分之一 2009, CKD占成人11.2 %=九分之一 CKD-EPI方法统计, 2009 13.1 %11%=2.1% 2亿X2.1%=420万!（多“诊断” 420万! ）,美国CKD患者有2千万 (占成年人1/9=11%),NKF. Am J Kidney Dis. 2002;39(2 suppl 1):S1-S266.; Coresh et al. Am J Kidney Dis. 2003;41:1-12; Wish. Nephrol News Issues. 1999;13:23, 27, 53.,1
11、-5期CKD患者总数1950万（ 19, 50 0, 000）,*Estimated maximal load of kidney failure patients/nephrologist.,普遍推行计算eGFR好吗？条件不成熟；而且对病人/医院都可能有害！,J Am Soc Nephrol 13:1686-1688, 2002,Until such studies are performed, the widespread calculation of GFR by laboratories seems premature, and may be a disservice to our p
12、atients and to us, especially in view of the nephrology manpower shortage.,Perception versus Reality of the Burden of Chronic Kidney Disease in the United States. (EDITORIAL, by Joseph Coladonato Preston Klassen and William F. Owen, Jr),-J Am Soc Nephrol 14:S81-S87, 2003,Screening for Chronic Kidney
13、 Disease: Unresolved Issues （William M. McClellan, Sylvia P. B. Ramirez and Claudine Jurkovitz ）,-未解决的问题不少，. 在诸多问题未解决以前，CKD的人群普查要谨慎行之 . Until these issues are resolved, it seems prudent to reserve strong recommendations for population-based strategies to improve CKD detection to those populations,70
14、岁以上老年 中, 几乎一半都是“CKD患者” 70岁以上D的“CKD患者” 中, 85%无蛋白尿 老年人CKD患者发生ESRD的原因,大多是继发于药物毒性(造影剂, NSAIDS,抗生素等) 或心衰加重(“CKD+AKI”), 而自然病史逐渐加重者(“单纯CKD”)较少,OHare AM et al., Current Guidelines for Using Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin IIReceptor Antagonists in Chronic Kidney Disease: Is the Evid
15、ence Base Relevant to Older Adults? Ann Intern Med. 2009 ； 150（ 10 |）： 717-724,CKD分期方法：难点与缺点,CKD分期方法：难点与缺点,第3期 GFR 中度降低 30-59 ml/min 能否一刀切？ 老年怎么办？ 营养不良患者怎么办？ 急性肾损伤造成CKD加重(而非自然病史逐渐加重)者如何分期? 病情正在演变中的患者 “CKD ARF” 如何分期？ CKD 55 ml/min ARF 25 ml/min 如何分期？ 治疗4周后 65 ml/min 又如何分期？,单纯eGFR60 ml/min = CKD 3期 ? 否！-肾脏病学界需要改进CKD分期，特别是CKD 3期然后才可能要求临床医师去输入数据（计算eGFR）,Poggio1 ED and Rule AD. A critical evaluation of chronic kidney diseaseshould isolated reduced eGFR be considered a “disease” ? ? -The nephrology community now faces the need to improve the classification of CKD, particular
