《一例多发伤合并休克病人的救治》由会员分享，可在线阅读，更多相关《一例多发伤合并休克病人的救治（40页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、病例汇报-一例多发伤合并休克病人的救治,什么是创伤性失血性休克,创伤性失血性休克是临床常见的一种急诊创伤严重并发症，是由外伤后机休失去大量血液，导致体内有效循环急剧下降，从而使全身组织器官血流供应不足，最终导致心脑等重要器官代谢紊乱或出现功能性障碍，严重者可危机生命。 因此，及时止血及抗休克是创伤性失血性休克患者抢救成功的关键,病史汇报,患者XXX，男，46岁 头胸腹部等处外伤伴意识不清一小时 入急诊查体：昏迷，烦躁不安，双瞳直径约2.5mm，光反射（+），全身皮肤湿冷，P 92次/分，R 29次/分，BP 94/62mmHg，sPO2 96%。,入室体征,浅昏迷，双瞳直径3.0mm，光反射（
2、+） 颌面部多发开放性伤口伴活动性出血，双鼻腔、口腔活动性出血 R 30次/分，胸廓对称，胸廓挤压阴性，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音 SPO2 95% P 87次/分，BP 73/48mmHg，心律齐 腹软，无肌卫，肠鸣音未闻及，四肢无畸形，双巴氏征（-）。,实验室及器械检查1,血气分析：PH 7.379，PCO2 25.0mmHg，PO2 52mmHg，BEecf -10mmol/L，HCO3- 14.7mmol/L，SPO2 87%，K+ 3.6mmol/L，Hb 11.6g/dL。 血常规：WBC 18*109/L；RBC 2.4*1012/L；Hb 101g/L 血生化：AST：38
3、1U/L；ALT：486U/L,实验室及器械检查2,头面、颅底、胸全腹部CT示：左侧颞骨骨折，左侧中颅凹骨折，左侧颧弓骨折，蝶窦、筛窦积液，左侧部分肋骨骨折，左侧气胸，腹腔积液，脾脏损伤，肝脏损伤不除外。,初步诊断：,1.创伤性失血性休克 2.内脏破裂 3.左侧颞骨骨折 4.左侧中颅凹骨折 5.左侧颧弓骨折 6.左侧部分肋骨骨折并血气胸 7.肺挫伤 8.下颌部皮肤挫裂伤 9.全身多处软组织擦挫伤,入室后处理,迅速评估伤情：患者全身多处外伤，失血较多，入室时已存在休克，且呈进行性加重趋势。需立即予以纠正。 处理如下： 开放静脉通路：立即深静脉穿刺置管 快速补液扩容，备血 相关科室会诊 脑外科：暂
4、不需特殊处理，定期复查头颅CT 胸外科：胸腔闭式引流 普外科：立即剖腹探查，寻找损伤脏器并积极处理,术中所见,脾脏、肝脏破裂，胰尾挫伤，腹膜后血肿，左肾挫伤，小肠系膜贯通挫裂伤出血。 脾切除+肝修补+肠系膜修补+胸腔闭式引流术,术后返回ICU,入室时状态,患者处于麻醉状态 颌面部、口鼻腔仍有活动性出血 循环极不稳定，BP 80/40mmHg 血气分析：Hb 58g/L、Lac 3.4mmol/L,针对颅底骨折及鼻腔活动性出血,脑外科,五官科,会诊,达成一致,鼻腔填塞,针对循环衰竭,导致患者循环衰竭的病因有： 肝破裂 脾破裂 颅底骨折,、已积极行手术治疗；压迫止血,针对循环衰竭,经过手术治疗及口
5、鼻腔的填塞，出血已经得到显著控制，但入室时循环衰竭考虑： 血容量绝对不足； 外伤后大量炎性介质释放，血管弹性差，血容量相对不阻,血容量绝对不足,适量扩充血容量 液体选择： 晶体 人工胶体 血制品（红细胞悬液、血浆、冷沉淀、 人血白蛋白）,血容量相对不足,使用血管活性药物 我们选择的是去甲肾上腺素持续静脉泵入,此外，针对急性循环衰竭我们辅用大剂量乌司他丁50万单位 ivgtt q12h,术后第一天,循环不稳定（BP 100/58mmHg），仍未撤离血管活性药物（去甲肾0.1ug/kg*min） 肺挫伤、气胸、肋骨骨折，机械通气，氧合指数385mmHg，呼吸急促 深昏迷（撤离镇静），GCS评分6分
6、 贫血，Hb 41g/L 鼻腔无出血，取出填塞物 急性肾损伤、胰腺损伤,脑外科会诊,术后第一天 多器官损伤严重 循环仍不稳定 重度贫血,稳定循环的基础上，脱水治疗,问题,为维持循环稳定，需大剂量静脉补液 而循环复苏的结果 入超过多 加重脑水肿,处理方案,适当限水 输红悬纠正贫血 输注白蛋白、血浆等纠正低蛋白血症，扩充胶体渗透压 应用血管活性药物 保护重要脏器功能,术后第二天,循环仍不稳定，仍未撤离升压药物,肺挫伤严重，存在血气胸、多发肋骨骨折，呼吸急促,颅脑外伤严重，昏迷程度深，气道保护能力差,持续镇静镇痛，呼吸机辅助通气,控制出入量，继续使用血管活性药物,气管切开,术后第三天,患者深昏迷状态
7、 肠鸣音未恢复 循环趋于稳定，逐渐减少升压药用量及适当减少静脉补液量 仍需机械通气 早期大量液体复苏，负氮平衡,目前是否适合营养支持，如何选择？,术后第四天,循环趋于稳定 继续减少血管活性药物剂量 继续减少静脉补液量,早期循环不稳定，不能予以营养支持,循环趋于稳定后，允许性低热卡，主要予以静脉营养支持,1014脾窝引流液呈乳白色，留取标本并送检（淀粉酶435u/L），胰瘘可能性大,10月14日在胃镜引导下放置螺旋型鼻肠营养管于空肠，行肠内营养,逐渐以肠内营养为主,如何肠内营养？,针对腹胀,大黄灌肠,一,针灸理疗,二,大黄鼻饲,三,术后第八天,患者R 29次/分，气切套管内吸氧4L/min，SP
8、O2 94-98%，左侧胸腔闭式引流管130ml，双下肺呼吸减弱，双肺可闻及湿啰音； 昏迷，GCS评分7分，双瞳1.5mm，光反射（+），四肢肌力无法检查，双侧巴氏征阳性。 P 112次/分，BP 117/80mmHg 腹胀减轻，脾窝引流管70ml乳白色液体，肠鸣音4次/分，肠内营养可耐受,术后第八天,继续加强脱水 针灸促进神经功能恢复 继续抗感染 加强气道护理 气压泵、弹力袜等物理治疗,术后体温变化表,术后血象变化表,肺炎克雷伯肺炎亚种,不动杆菌属及肺炎克雷伯肺炎亚种,莫西沙星,舒普深,莫西沙星,术后循环趋于稳定,血管活性药物使用量逐渐降低,后续治疗,10.19拔除左侧胸腔闭式引流管 10.
9、20行腹部切口拆线 10.22拔除右膈下引流管 10.24复查头颅CT提示颅内血肿大部分吸收，给予改善循环药物促进血肿吸收，同时预防并发症 10.25给予抗凝药物治疗预防深静脉血栓,术后20天（10月28日）,患者呼吸循环稳定 昏迷，GCS评分8分，双瞳直径2.0mm，光反射（+），双上肢及左下肢见不自主活动，右下肢无活动，双巴氏征弱阳性 腹部敷料干燥，愈合良好，脾窝引流管引流出80ml乳白色液体，肠鸣音4次/分,高压氧治疗,最后转归,11月24日转入普外科继续治疗,目前状况,小结,危重病早期识别的重要性（争分夺秒） 多发伤需要多学科协作（ICU平台） ICU护士精细化护理的重要性 创伤性失血性休克病因治疗的重要性 危重患者营养支持选择时机及重要性,谢谢您的聆听！,
