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1、幼年类风湿关节炎,几种儿童关节炎分类的比较,ACR EULAR ILAR 幼年类风湿关节炎（JRA） 幼年慢性关节炎（JCA） 幼年特发性关节（ JIA） 全身型 全身型 全身型 多关节型 多关节型 多关节型 （RF ） （RF） 少关节型 少关节型 少关节型 持续型 扩展型 幼年银屑病关节炎 幼年银屑病关节炎 幼年强直性脊柱炎 附着点炎症相关关节炎 未分化关节炎,概 念,幼年类风湿关节炎（Juvenile Rheumatoid Arthritis, JRA）是指以慢性关 节炎为主要特征的一类疾病，依临床表现不 同分为三种类型,概 念,起病年龄 6 周 除外引起关节炎的其他原因,病因及发病机制
2、,病因不明确 遗传的易感性 外源性，环境因素的诱发,病因及发病机制,遗传因素： 一些特殊的人类白细胞抗原的亚型与 本病的易感性有关 诱因：病毒感染，特殊的自身抗原（II型胶原）。 外伤、环境影响、心理刺激等 某些免疫缺陷病如低丙种球蛋白血症、选择性IgA 缺乏症及先天性低补体血症患儿易患本病 免疫调节异常：抗体、细胞因子等,病理改变, 慢性非化脓性滑膜炎特征。 滑膜充血、水肿，淋巴细胞和浆细胞浸润。 关节积液。 滑膜增厚形成绒毛突出于关节腔中，滑膜绒毛增生与关节软骨粘连而形成血管翳。 软骨被吸收，软骨下骨质被侵蚀，随之关节腔狭窄，关节面 相互粘连，引起关节强直、畸形或脱位。 受累关节附近可发生
3、腱鞘炎、肌炎、骨质疏松和骨膜炎。,分 型,根据起病6个月的表现分型： 多关节型（RF阴性） （RF阳性） 少关节型 持续型、扩展型 全身型,全身型（Systemic onset，SOJRA）,可发生于任何年龄，但以5岁以前略多见。 无明显性别差异 本型的特点为：起病多急骤，伴有明显的全 身症状,全身型（Systemic onset，SOJRA）,发热：弛张型高热是此型的特点，弛张型高热持续2周以上 皮疹： 也是此型典型症状，其特征为于发热时出现，随着体温升降而出现或消退 关节症状： 关节痛或关节炎也是本病的主要症状之一，发 生率在80以上,全身型（Systemic onset，SOJRA）,肝
4、脾及淋巴结肿大： 约半数病例有肝脾肿大，多 数患儿可有全身淋巴结肿大 胸膜炎及心包炎： 约1/3患儿出现胸膜炎或心包 炎，心肌也可受累，少数患儿可有间质性肺炎,多关节型（Polyarticular onset）,受累关节在5个或以上：RF阳性组 RF阴性组 女孩多见。 可累及大关节、小关节、颈椎、颞颌关节、髋关 节等 关节症状反复发作，最终发生强直变形，关节附近肌肉萎缩 此型中有1/4患儿类风湿因子阳性，最终约半数以上发生关节强直变形而影响关节功能,生长迟缓,少关节型（ Pauciarticular onset）,受累关节不超过4个：持续性少关节炎型 扩展性少关节炎型，20% 女孩多见，常于4
5、岁以前起病 膝、踝、肘或腕等大关节为好发部位，常为非对称性。关节很少致残 2030患儿发生慢性虹膜睫状体炎而造成视力障碍甚至失明,少关节型（ Pauciarticular onset）,3040患儿于8岁以后起病，多为男孩 关节病变限于下肢大关节如膝、踝及髋 此类患儿多为强直性脊柱炎的早期,JRA不同亚型特点,分类 全身型 多关节型 RF 阴性 RF 阳性 少关节型,关节外表现 弛张热、严重贫血、皮疹 低热、轻度贫血、不适 低热、轻度贫血、不适、风湿 结节 慢性虹膜睫状体炎 40%, ANA+增 加了发病的可能性,辅助检查,实验室检查 末梢血象 HB：在活动期大多有中等度低色素、正常红细胞性
6、贫血 WBC：白细胞数常增多，特别是全身型 PLT：疾病活动期有血小板增高，特别是病情加剧者 ESR，CRP，Ig，RF 血清铁蛋白,辅助检查,肝功能，血生化 ANA 关节滑膜液检查： 白细胞数可达580 x109/L，分类以中性 多形核白细胞为主，蛋白增高，糖减低，补体正常或降低,辅助检查,关节X线检查 早期表现为关节附近软组织肿胀、骨质稀疏和骨膜炎 骨骺过早融合使骨骼生长停滞，或局部炎性刺激使骨骺生长加快，导致长骨长度增加 后期可出现关节面破坏和软骨间隙变窄。此种变化多见于多关节型患儿 少关节型患儿即使关节积液达1020年之久，也不发生骨质破坏 寰椎、枢椎半脱位是颈椎最有特征性的改变。还可
7、出现间隙变窄而致融 合，此种现象常见于第2、3颈椎，偶见椎间盘钙化,辅助检查,其他影像学检查 CT、MRI、超声波检查及放射性核素扫描,诊断与鉴别诊断,诊 断 本病的诊断主要依据临床表现。 关节病变持续6周以上，能排除其他疾病者，可考虑本病 全身型：典型者，有三联征 发热，皮疹、关节炎,ACR1989年修订的诊断标准 （Cassidy et al）,发病年龄在16岁以下 1个或几个关节炎，表现为关节肿胀或积液以及具备下列 2种以上体 征，如关节活动受限、活动时疼痛或触痛及关节 局部温度升高。 病程在6周以上 根据起病最初6个月的临床表现确定临床类型： 多关节型：受累关节5个或5个以上。 少关节
8、型：受累关节4个或4个以下。 全身型：间歇发热、类风湿皮疹、关节炎、肝脾及淋巴结肿大和浆膜炎 除外其他疾病,鉴别诊断,高热、皮疹：全身感染（病毒、细菌），恶性病，自身炎症 性疾病（BLAU, CINCA等) 相鉴别 关节受累： 风湿热、化脓性关节炎、关节结核、创伤性关节炎 系统性红斑性狼疮、混合性结缔组织病、炎性肠病、银 屑病以及血管炎综合征,全身型（Systemic onset，SOJRA）,巨噬细胞活化综合征（Macrophage Activation Syndrome, MAS),全身型（Systemic onset，SOJRA）,单核巨噬系统异常活化 高热 肝脾淋巴结增大 易出血倾向
9、血液系统改变 神经系统改变 呼吸系统改变 心脏 消化道 肾脏,末梢血象一系或三系降低 血液生化的改变 凝血异常 ESR 血清铁蛋白 骨髓像,巨噬细胞活化综合征（Macrophage Activation Syndrome, MAS),概 念,巨噬细胞活化综合征（Macrophage Activation Syndrome，MAS), 是一种严重的有潜在生命危险的 风湿性疾病的并发症，特别易发生在全身性幼年特发 性关节炎（SOJIA)。 常见于男性患者，伴有严重的临床表现，甚至可死亡。 急性发作，甚至可以突然发作，毫无预兆。 认为是由于T淋巴细胞和巨噬细胞的活化和不可遏制 的增生，导致细胞因子过
10、度产生所致。,临床特征,快速进展的肝功衰竭 脑病 肺水肿 全血细胞减低 紫癜、瘀斑 黏膜出血 有时有肾功衰竭,临床表现,不可缓解的高热。 肝脾增大，淋巴结增大。 易出血表现（紫癜、易损伤、黏膜出血）。 中枢神经系统功能障碍（嗜睡、烦躁、定向力障碍、头痛、抽搐、昏迷）。 肺水肿 偶有肾脏及心脏受累。 临床表现变化程度： 可以非常严重，由于心脏功能、呼吸功能和肾脏功能衰竭而入 ICU， 也可以表现为持续发热，不伴有明显的器官增大，血象相对降 低，轻微的凝血功能障碍。,实验室特征,全血细胞减低（白细胞减低、贫血、血小板减低）， 也可一系减低。 血清肝酶增高（ALT，AST，GGT，胆红素）。 凝血功
11、能异常（PT，APTT延长，低纤维蛋白原血症， FDP增加，D-二聚体增加）； 甘油三酯增高； LDH增高； 钠离子减低； 白蛋白减低； ESR降低； 高铁蛋白血症早期诊断指标。,组织病理学特征,单核巨噬系统活化，大量增生，细胞内有 吞噬血细 胞现象。,流行病学特征,发病率及流行病学情况不清楚。 可能比认为的更常见。 文献中已有大约100例报道。 在SOJIA中更易于并发，但也可发生于其他儿童风湿 性疾病，如SLE，JDM。 SOJIA中以男孩多见。 常并发于早期疾病活动时。,发病诱因,无诱因 潜在疾病的突发 阿斯匹林或其他NSAIDs 病毒感染 金制剂的二次注射 柳氮磺胺吡啶 MTX D-青
12、霉胺 依那西普（Etanercept ),HLH及相关状态的分类 2005,遗传性HLH 家族性HLH（(Farquhar 病) 已知的基因缺陷（穿孔素perforin，munc13-4, 突触融合蛋白11） 未知基因缺陷 免疫缺陷综合征 Chdiak-Higashi 综合征 (CHS) Griscelli综合征 (GS) X连锁淋巴细胞综合征 (XLP) 获得性HLH 外源性因素（感染、毒素） 感染相关的吞噬血细胞综合征（IAHS） 内源性因素（组织损伤、代谢产物） 风湿性疾病 巨噬细胞活化综合征（MAS） 恶性病,发病机理及进展,原因： 1/3家族性HLH病人有Perforin基因的突变。
13、 全身性JIA患者表达Perforin蛋白减少，并非基因突变。 免疫学异常：NK细胞，CD8+淋巴细胞的细胞毒活性受抑制。 结果： T淋巴细胞和分化完好的巨噬细胞的增生和过度活化是HLH和MAS 发病的基础。 持续的过度增生可以造成细胞因子，如TNF-,IL-1,IL-6在短期内的瀑布样释放， 导致了上述的临床特征和实验室改变。 ESR降低 Fib降低所致 高铁蛋白血症早期诊断指标，及监测指标。巨噬细胞活化时铁蛋白增高。,发病机理及进展,发病机理及进展,建议的诊断标准 2002年,临床标准 持续高热 肝和/或脾增大（肋缘下 3cm） CNS受累 出血 实验室标准 全血细胞减低（WBC 9000
14、/mm3 a/o Hgb 9.0g/dl a/o PLT 262000/ mm3 ) ESR下降（ 26mm/h) 肝功损害（GOT 59IU/ml a/o GPT 42 IU/ml ) 凝血异常（纤维蛋白原 250mg/dl a/o FDP + ） 血清铁蛋白增高（ 5460 ng/ml )-巨噬细胞活化的证据 组织病理学标准 骨髓中吞噬血细胞,建议的诊断标准 2005年,临床标准 CNS功能障碍（易激惹、定向力障碍、嗜睡、头痛、 抽搐、昏迷） 出血表现（紫癜、易出血、粘膜出血） 肝和/或脾增大（肋缘下 3cm） 实验室标准 PLT 262X109/ L AST 59IU/L WBC 4.0
15、X109/ L 纤维蛋白原 2.5g/L 组织病理学标准 骨髓中吞噬血细胞,鉴别诊断,疾病的活动或复发 感染 药物的副作用,治 疗,治疗目的在于控制临床症状，抑制关节炎症，维持关节功能 和预防关节畸形 由于JRA是以反复发作关节炎症为特征，因此，治疗需要长 期进行,治 疗,一般治疗 采取综合疗法 急性发作期卧床休息 体育疗法和物理疗法 心理治疗,治 疗,药物治疗 美国FDA批准用于治疗JIA的常用NSAIDs 药物开始年龄剂量用法最大量 萘普生2岁10-15mg每日2次1000mg/d/kg/d 布洛芬6月30-40mg每日3-4次2400mg/d /kg/d 美洛昔康2岁0.25mg /kg/d每日1次15mg/d 吲哚美辛新生儿1.5-3mg/kg/d每日3次200mg/d 痛灭定2岁20-30mg/kg/d每日3次600mg/d 西乐葆2岁6-12mg/kg/d每日2次400mg/d,治 疗,药物治疗 缓解病情抗风湿药物 (Disease Modifying Anti-rheumatic Drugs DMARDs) 羟氯喹：每日56mg/kg，最大量不超过200mg/日，一次 顿服 柳氮磺胺吡啶：每日50mg/kg，最大量不超过2g/日,治 疗,缓解病情抗风湿药物 (Disease Modifyi
