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1、复苏后综合征的集束化治疗,心脏骤停的流行病学,Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, et al. Heart disease and stroke statistics-2009 update: A report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2009, 119:480-486,心脏骤停的流行病学,发病率高 美国疾病预防控制中心数据显示:每年SCD发生率约为100117例/10万人
2、。按美国现有的3亿人口计算， SCD总人数高达3035万例/年。 我国最新心脏性猝死流行病学调查：中国SCD发生率为41.84例/10万人。若以13亿人口推算，我国SCD总人数高达54.4万例/年，位居全球各国之首。 生存率低 国外院前生还率5%,国内院前生还率1% 死亡率高 院外死亡率：65-95%，院内40-50%,心脏骤停后综合征,4,CA后综合治疗是急诊工作重点,5,院内死亡率持续攀升,2007年,第一份有关心脏骤停 病人治疗的大规模、 多中心报道显示1： 672例心脏复跳的患 者院内死亡率为50%。,2006年,1953年,现代最大的一份心脏 骤停流行病学报道显 示2：ROSC后19
3、819例 患者的院内死亡率为 67%。,英国一份研究显示 3 ：24132例进入 ICU治疗的心脏骤停 患者的院内死亡率 为71%。,50%,67%,71%,1 Stephenson HE Jr, et al. Some common denominators in 1200 cases of cardiac arrest. Ann Surg. 137:731-744, 1953. 2 Nadkarni VM, et al. First documented rhythm and clinical outcome from in-hospital cardiac arrest among ch
4、ildren and adults. JAMA. 295:50-57,2006. 3 Nolan JP, et al. Out come following admission to UK intensive care units after cardiac arrest: a secondary analysis of the ICNARC Case Mix Programme Database. Anaesthesia. 62:1207-1216, 2007.,6,各国院外心脏骤停恢复自主循环病人的流行病学资料提示不同区域和机构院内死亡率存在差异： 加拿大：65% 英国：71.4% 挪威：
5、54%-70% 瑞典：58%-86% 日本：90%（成人） 70%（儿童）,流行病学,7,8,概念,9,病理生理表现,心脏骤停后脑损伤是患者死亡（或神经致残）的常见原因。 脑对缺血与再灌注的天然脆弱性导致心脏骤停后脑损伤的后果极其严重。 对于院外心脏骤停来说，被“活着”送至监护病房（ICU）并随后死于脑损伤的概率高达68%；即使是院内心脏骤停，这种死亡率也有23%1。,(一)心脏骤停后脑损伤,10,1 Laver S, Farrow C, Turner D, et al. Mode of death after admission to an intensive care unit follo
6、wing cardiac arrest J. Intensive Care Med, 2004, 30:2126-2128.,神经元兴奋毒性 钙离子失衡 自由基形成 病理性蛋白酶级联反应 细胞死亡信号传导通路激活，等 组织学上，易损神经元亚群选择性地表现在海马、皮层、小脑、纹状体与丘脑内，在自主循环恢复后几个小时至几天的时间里可见上述神经元出现变性、退化乃至坏死。,发生机制,11,在ROSC后的脑部再灌注性充血，脑水肿与再灌注损伤。 脑部微循环障碍，脑组织持续性缺血、灶性梗死与微血栓形成。 在经历初期的再灌注之后，低血压、血氧不足、脑血管自身调节障碍与脑水肿等均可能影响脑部氧供，并引起继发性脑
7、损伤。 发热、高血糖和抽搐/惊厥也与心脏骤停后脑损伤有关。,12,昏迷最常见 抽搐/惊厥 肌阵挛 各种程度的认知功能障碍（记忆缺失到持续性植物状态） 脑死亡,临床表现,13,为心脏骤停者在自主循环恢复后出现的一种暂时性心肌功能障碍。,14,(二)心肌骤停后心肌功能障碍,发生机制,因为冠状动脉血流未见明显减少，说明这种心肌功能障碍缘自广泛心肌顿抑，而非心肌永久性病变或梗死。,院外心脏骤停后心肌功能不全中： 有49%表现为心动过速与左室舒张期末压增高， 复苏后6 h出现血压下降（平均动脉压75 mmHg）与心输出量减少（心脏指数2.2 Lmin-1m-2）， 复苏后8 h心脏指数降至最低点。,15
8、,临床表现,1 Laurent I, Monchi M, Chiche JD, et al. Reversible myocardial dysfunction in survivors of out-of-hospital cardiac arrest J. J Am Coll Cardiol, 2002, 40:2110-2116.,心脏骤停后心肌功能障碍是可逆的与可治的。在Laurent等的研究中，在ROSC后心脏指数8h达最低点，24 h即有明显改善，72 h几乎完全转为正常1。 Ruiz-Bailn等发现，患者在自主循环恢复后射血分数经历了一个比较缓慢的恢复过程（数周至数月不等）。
9、1 Laurent I, Monchi M, Chiche JD, et al. Reversible myocardial dysfunction in survivors of out-of-hospital cardiac arrest J. J Am Coll Cardiol, 2002, 40:2110-2116.,16,在心脏骤停过程中，氧供与营养物质的输送以及代谢产物的排出处于停顿状态，CPR或胸部按压只能部分解决输送与排出问题； 即使在ROSC后，由于心肌功能不全、血液动力学不稳定与微循环障碍，组织氧供不足也是持续存在的。 由此导致内皮系统激活与全身性炎症反应，从而导致多器官衰
10、竭与死亡。,17,(三)全身性缺血/再灌注反应,发生机制,缺血与再灌注引起广泛的免疫系统与凝血系统活化，从而增加损伤与衰竭的危险。这与脓毒症有许多相似之处。 缺血与再灌注对肾上腺功能的影响值得关注：一些院外心脏骤停者在ROSC后对促肾上腺皮质激素反应有所下降。,18,血管内血容量锐减 血管自身调节障碍 氧输送与利用障碍 感染易感性增加 ,19,临床表现,指的是导致或促发心脏骤停的、尚未消除的各种原有病症（或病因），诸如急性冠脉综合症、肺部疾病（慢性阻塞性肺疾患、哮喘和肺炎）、脓毒症、出血以及各种中毒（毒物或药物过量）等。 这些原有病症本身就很复杂，伴随心脏骤停时则为诊断与治疗带来更大的困难。,
11、20,(四)持续诱因性病变,时间窗 跨学科复杂性 个体化治疗 优化治疗 治疗重点在于逆转、纠正心脏骤停后综合征的各种病理生理学异常，同时行适当的优化并及时完成。,21,应对策略,一般措施 重症监护 早期血流动力学优化 氧合 通气 循环支持 ACS的处理 治疗持续诱因性病变 亚低温治疗,22,集束化治疗,镇静及神经肌肉阻滞 控制及预防癫痫 血糖控制 神经保护药物 纠正肾上腺功能障碍 肾衰治疗 抗感染 放置可植入式心脏电复律器-除颤器 远期管理 ,目标治疗:恢复、维持全身组织氧供与氧耗之间平衡。 关键:尽早启动监测措施以及积极采取干预措施，并争取在几个小时内达到血液动力学优化目标。 焦点:放在优化
12、前负荷、动脉血氧含量、后负荷、心肌收缩力与全身氧利用上。 益处：调节炎症、减少器官功能障碍、减少医疗资源的消耗等。,23,早期血流动力学优化（Early Hemodynamic Optimization),目前尚无前瞻性研究确定心脏骤停后的最佳平均动脉压。 临床医生既要考虑到缺血后脑灌注的压力需要，也要考虑到由此给心脏所带来的负担。 平均动脉压目标低至65-75 mmHg 或高至90-100mmHg的情况下，院外CA住院患者可获得良好的转归。 最佳平均动脉压可能与CA的持续时间有关，15min未经治疗的CA患者需要更高的压力来克服可能出现的无复流现象。,24,平均动脉压(MAP),ROSC后最
13、理想的CVP目标仍未能被前瞻性的临床试验确定，但在大多数采用的范围是8-12mmHg。 持续诱因性病变会增高CVP而并不依赖血容量状态的变化。如心包填塞、右室急性梗死、肺动脉栓塞、张力性气胸，以及其他导致心肌顺应性降低的疾病。 ROSC后的心肌功能障碍会导致肺水肿。自主循环恢复后，系统性缺血与再灌注可引起血管内血容量的不足，故通常需要进行扩容；,25,中心静脉压 (CVP),可间接地通过SavO2监测机体氧供与氧耗二者之间的平衡，但迄今尚无前瞻性临床试验确定中心静脉血氧饱度的理想值。 值得注意的是，尽管心脏骤停后患者的组织氧供不足，但是静脉血氧饱和度却有升高现象，这种现象在心肺复苏过程中使用肾
14、上腺素的患者身上尤为常见。“静脉的氧过多”现象。,26,混合或中心静脉血氧饱和度,两个随机前瞻性的试验认为，尿量目标要0.5 mLkg-1h-1，心脏骤停后接受亚低温疗法者的目标应1.0 mLkg-1h-1。 但是在发生急性或慢性肾功能不全的情况下，尿量并不能准确反映机体的氧输送状况。 ROSC后早期会发生乳酸堆积增多限制了早期血流动力学优化期间单独测量乳酸的有效性。 此外，乳酸盐清除率可能会受到抽搐发作、大量运动、肝脏功能障碍与亚低温的影响。,27,尿量与乳酸盐清除率,最佳HB浓度与HCT有待于确定， 在脓毒症的治疗中，HCT应不低于30%，不过在心脏骤停后病例中只有很少的患者需要输血。 在
15、一项针对闭合性脑损伤输血的研究中显示，维持HB浓度在10-12 g/dL或7-9 g/dL，两组患者死亡率并无差异。 挪威的一个小组发表的心脏骤停后处理的草案中，建议HB的目标是9-10 g/dL。,28,血红蛋白浓度与红细胞压积,目前尚无随机的前瞻性临床研究明确CA后早期血液动力学优化或目标治疗的各项指标。 建议以恢复或维持MAP在65-90 mmHg（应考虑患者的正常血压、CA的原因及心肌功能障碍等），CVP在8-12 mmHg，Savo270%，以及尿量不低于1.0 mLkg-1h-1为宜，并有一个正常或稍低的血清/血乳酸浓度。,29,一般措施 重症监护 早期血流动力学优化 氧合 通气
16、循环支持 ACS的处理 治疗持续诱因性病变 目标温度管理,30,集束化治疗,镇静及神经肌肉阻滞 控制及预防癫痫 血糖控制 神经保护药物 纠正肾上腺功能障碍 肾衰治疗 抗感染 放置可植入式心脏电复律器-除颤器 远期管理 ,脑复苏的进展,在成功心肺复苏后，脑复苏成为主要问题。研究表明大约50%的短期生存者死于永久性的昏迷，而10%-30%的长期生存者也会出现永久性的脑损伤。各种形式的心脏骤停后，大脑都会出现严重的缺血缺氧，而给予心肺复苏，可促进脑血流和氧供的恢复。,. Ala Nozari, Peter Safar, S. William et al. Mild hypothermia during prolonged cardiopulmonary cerebral resuscitation increases conscious survival in dogs. Crit Care Med, 2004, 32: 2110 2116,脑组织的特点,100亿神经元细胞，互相以树突,脊突相连 约5百万突触 重量是总体重的2-3%，但脑
