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1、上消化道出血的病例介绍 十四病区:于丽莉一般资料:姓名:朱世银 性别:男 年龄:74岁 民族:汉族 婚姻:已婚 出生地:江苏东台 住院号:00450641主观资料:1. 患者于2012-10-31下午无明显诱因下出现头昏乏力心慌不适,当时未重视,也未就诊,于2012-11-01晚上23:00左右出现呕暗红色血凝块,约500ml,伴解柏油样黑便,不成形,量不详,无腹痛,拟“上消化道出血”收住入院。2. 患者近期大、小便正常,无酗酒史。3. 社会支持系统:已婚、已育,子女体健。客观资料:1. 体格检查:T 36.5 P 73次/分 R 16次/分 BP 100/60mmHg发育正常,营养中等,神志
2、清楚,精神欠佳,贫血貌,全身皮肤黏膜无黄染及出血点,未见肝掌及蜘蛛痣,左锁骨上、双侧腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大,巩膜无黄染。2. 辅助检查:血常规:WBC9.50x109/L,N76.7%,RBC2.34x1012/L,Hb73.00g/L,PLT230.00x109/L病程记录:2012-11-01 02:30 患者朱世银,男性,74岁,已婚,汉族,农民,江苏省东台市人,因“头昏、乏力一天,呕血伴黑便三小时”入院。2012-11-01 06:00 输血记录 患者因“头昏、乏力一天,呕血伴黑便三小时”入院,现精神差,查血常规示红细胞:2.221012/L、血红蛋白:71.00g/L、血小板:
3、203.0109/L;考虑有大出血倾向,予输红细胞2u支持治疗。2012-11-02 10:00 患者今日未再解黑便及呕血,感头昏症状较昨天好转,无发热,无腹痛腹胀,无恶心呕吐,治疗继前禁食、抑酸护胃、止血及护肝补液等综合治疗,必要时可输红细胞支持治疗。2012-11-03 10:00 患者今日未再解黑便及呕血,感头昏乏力,血压偏低,考虑患者血压偏低,予加用羟乙基淀粉扩容治疗,继观患者出血情况。2012-11-03 17:00 患者于13:45突然出现呕吐暗红色液体2000ml,予生命体征监测,埃索美拉唑静推,羟乙基淀粉扩容,复查血常规示红细胞:1.481012/L、血红蛋白:44.00g/L
4、、血小板:160.0109/L;予输红细胞2u纠正治疗,继观患者出血情况。2012-11-03 19:00 输血记录 患者于今日下午13:45再次呕血,复查血常规示红细胞:1.481012/L、血红蛋白:44.00g/L、血小板:160.0109/L;予输红细胞2u纠正贫血治疗。2012-11-04 10:00 患者今日未再有呕血,感头昏乏力,无黑便,有低热,无腹痛腹胀,无恶心呕吐,2012-11-05 10:00 患者今日未再有呕血黑便,仍有低热,无腹痛腹胀,无恶心呕吐,明确诊断为胃癌出血。2012-11-09 10:00患者近日来未再有呕血,感头昏乏力症状好转,大便未解,不发热,无腹痛腹胀
5、,无恶心呕吐,现患者症状好转。护理诊断:1. 腹痛:与胃癌致疼痛有关。2. 营养不良:与疼痛导致摄入量减少有关。3. 体液不足:与上消化道出血有关。4. 恐惧:与缺乏消化道出血相关知识有关。5. 潜在并发症:窒息、休克。病情观察:1. 疼痛的部位、性质、发作规律。2. 呕吐物、粪便的颜色、性状、量。3. 生命体征、意识变化、尿量、皮肤甲床颜色、肢体温度。4. 头晕、心悸、出冷汗休克表现,报告医生处理。5. 内出血的征象:血压下降,脉搏增快且速滑、面色惨白、皮肤湿冷出虚汗、头晕等。6. 定期测量红细胞、血红蛋白的值。护理措施:1. 腹痛:减少加重疼痛的因素:避免食用刺激性食物。告知病人有关缓解疼
6、痛的知识,如:深呼吸等。2. 营养失调:观察病人每日进餐次数、品种、数量,了解其摄入营养是否满足机体需要。大出血时应禁食,出血停止后给予温、凉流质。3. 体液不足:绝对卧床休息至出血停止。补充血容量:建立静脉通路,补充血容量,大量出血时应配血、备血。止血:通常在食管中、下段和胃底行三腔二囊管止血,行5-30min放气后再注气,以防黏膜过久出现缺血性坏死。4. 恐惧:护理人员需主动和患者沟通,帮助患者消除顾虑,树立战胜疾病的信心,能积极主动配合治疗。5. 有窒息的危险:呕吐时将头偏向一侧,必要时给予氧气吸入,保持室内安静,嘱患者卧床休息。6. 潜在并发症:休克观察患者有无头晕、心悸、出冷汗的表现
7、,出现休克时,汇报医生;建两组静脉通路;偏向一侧,防止窒息;吸氧、监护、配血、遵医嘱扩容、止血对症治疗;保暖、安慰病人。护理评价1. 病人腹痛症状有无改善,出血症状有无控制。2. 病人及家属是否了解疾病相关知识。3. 病人并发症是否得到预防,及时发现和处理。健康教育1. 帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗知识,以减少再度出血的危险。2. 指导患者合理饮食避免再出血,注意饮食卫生和饮食规律,避免暴饮暴食,避免粗糙、刺激性食物,或过冷、过热、产气多的食物。3. 生活规律、劳逸结合,保持乐观情绪。戒烟酒,避免长期精神紧张、过度劳累,应在医生指导下用药。4. 学会早期识别出血征象及应急措施:出血呕血或黑便时立即卧床休息,保持安静,减少活动;呕吐时取侧卧位以免误吸;立即送医院治疗。6资 料 参 考