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1、经内镜十二指扬乳头括约肌切开术 经内镜十二指肠乳头括约肌切开术(EST),是利用ERCP技术,在内镜下用高频电刀切开十二指肠括约肌,用以扩大胆管开口。 适应证 1十二指肠乳头疾病 壶腹周围癌、良性乳头狭窄、Oddi括约肌功能障碍。 2胆道疾病 胆管结石、胆道寄生虫病、胆管癌、胆管炎、胆总管囊肿。 3胰腺疾病 急性胆源性胰腺炎、胰腺癌、复发性胰腺炎、慢性胰腺炎。 4配合内镜操作 为便于内镜治疗操作,扩大十二指肠乳头开口,如胆道内支架术、网篮取石术等。 禁忌证1 上消化道梗阻,十二指肠镜不能达十二指肠乳头处。2 急性的未稳定的心、肺疾患,严重的肝肾功能衰竭。3 凝血功能障碍及出血性疾病。4 安装心
2、脏起搏器者应慎用。术前准备1 病人准备(1) 了解患者的病史、手术史、药物过敏史,了解影像检查及血尿常规、淀粉酶及生化检查,并全面了解患者一般情况。(2) 向患者及其亲属讲清检查目的,检查中注意事项,可能出现的并发症及处理方法,消除患者的恐惧心理,并签署手术同意书。(3) 使用碘离子造影剂,事先要做过敏试验。(4) 术前1周停用非激素类解热镇痛药及其他抗凝血药物。(5) 术前禁食8h以上,禁水4h以上。(6) 术前半小时肌内注射派替啶(度冷丁)50100mg,地西泮(安定)10mg,山莨菪碱/异可利定(6542/解痉灵)10mg。有青光眼或前列腺肥大的患者禁用山莨菪碱(6542),对于一般情况
3、较差、心肺功能不良、肝功能衰竭等患者,慎用地西泮和派替啶,应给予静脉输液,根据患者的反应调整用药,心电监护。(7) 术前咽部麻醉。2 器械准备应在X线监视下操作。十二指肠镜,高频电发生器,各种十二指肠乳头切开刀;各种导管、导丝;其他如心电、血压及血氧饱和度监测,常规药物、急救药物、造影剂等。操作方法及程序 1常规切开 完成ERCP后将切开刀深插入胆管,缓慢退出切开刀至刀丝露出,轻收刀丝成弓形,用抬钳器控制切开刀,以防止其滑出胆管,切开刀的位置最好是刀丝的前端0.50.7mm位于乳头内,视野中并可见刀丝尾端,刀丝与乳头黏膜垂直于11、12点钟位置,利用抬钳器逐渐上举进行切开,切开愈趋于完成时,胆
4、管内刀丝应愈少。2导丝辅助切开 完成插管造影后,通过造影导管置入绝缘导丝,利用双腔或三腔切开刀(同时可注入造影剂)进行切开。其优点是可避免重复插管,且切开刀从胆管脱出后可循导丝再插入胆管,也不会误入胰管,但助手要注意导丝的位置,随时推进导丝,防止导丝与切开刀一起脱出。3预切开(1)针型刀乳头切开法:ERCP未成功、乳头部黏膜水肿、壶腹部肿瘤或壶腹部结石嵌顿,可用针型切开刀行预切开。调整乳头位置呈“低头位”,利用抬钳器自乳头隆起最高位向开口处逐层切开。通常打开十二指肠乳头黏膜及黏膜下组织后即可见胆胰壶腹括约肌,继续切开可进入胆管,可见胆汁流出,将针刀插入胆管,造影。必要时更换为十二指肠乳头切开刀
5、,扩大切口,完成治疗。能通过导丝的双腔针式开刀,可使附件更换更加容易。用针刀行十二指肠乳头切开时忌一点式切开;频繁电凝可造成周围组织损伤、水肿,应尽量较多地打开黏膜,使其呈扇形分开,容易发现白色的胆胰壶腹括约肌。乳头部水肿时,水肿的黏膜较厚,不易掌握深度,较难发现胆管肌层,切开过深容易引起穿孔,故要慎重操作。(2)推进刀切开法:将犁状乳头切开刀或超短鼻乳头切开刀置于乳头开口处,顶住开口,沿胆管方向向上推进切开,同时切开主乳头粘膜及胆胰壶腹括约肌,切开过程中要靠抬钳器轻轻沿乳头隆起平行推进切开刀,防止其滑脱或深切,避免造成十二指肠黏膜损伤或穿孔。(3)经胰管胆管切开法:胰管深插成功而胆管不显影,
6、可将切开刀插入胰管,向胆管方向(11点钟处)做小切开后,于切开口左上方插入胆管,可根据情况进一步扩大切口。4沿导管针式刀切开法 常用于毕罗II式胃切除术后。插管成功后,于胆管内置入塑料内支架,用针型切开刀于胆管方向(67点钟位置)沿支架切开十二指乳乳头。在行ERCP治疗时,应以十二指肠乳头在肠腔内的隆起为切开标志,来确定切开的长度;大切开或全切开:自十二指肠乳头开口切开至十二指乳头根部;中切开:自十二指肠乳头开口切口乳头的4/5;小切开:自十二指肠乳头开口切开乳头的1/2至3/5。5 EST后胆道取石术法(1)网篮取石术:应用取石网篮直接将结石取出,可取出直径10mm左右的结石。(2)气囊取石
7、:适用于胆管内较小结石,或碎石残渣及胆泥的排出。(3)内镜下机械碎石术:适用于胆管内较大结石,或相对于胆管开口较大的结石。(4)经网篮机械碎石术(应急碎石术):用于网篮取石时结石嵌顿于胆管内或十二指肠乳头开口,或结石不能从网篮中脱出时,首先剪断取石手柄,退出内镜,将碎石器金属蛇皮导管沿网篮送至结石处进行碎石。(5)经口胆道镜下液电/激光碎石术:适用于其他方法难以取出的大结石。是将经口胆镜(子镜)通过十二指肠镜(母镜)的大活检通道(4.25.5mm),经十二指乳头切开口插入胆总管,部分病例可直达肝内胆管,在直视下用液电/激光将胆总管结石和肝内胆管结石击碎后,再进行取石,同时可以对胆管内其他病变进
8、行观察、摄影和活体组织检查,对病变作出明确诊断。(6)药物排石:EST后,使用促进胆汁分泌,胆囊收缩及残余括约肌舒张的药物,如胆囊收缩素、去氧胆酸及中药利胆排石汤等,有利于胆石的排出。目前不主张单纯药物排石,常用于胆管取石术后对结石残渣及胆泥的排出,建议预置鼻胆引流管,观察排石效果,并可防止结石嵌顿导致的胆道梗阻。并发症1 出血(1) 原因:乳头切开过快,局部电凝不完全;各种原因引起的凝血功能障碍;切口位置偏于右侧,损伤十二指肠后动脉小分支;血管畸形,切开部位有变异血管通过等。(2) 涌血:应立即行局部冲洗或气囊压迫(压迫35min),出血停止后可继续治疗。若出血仍不能控制,用1:10 000
9、肾上腺素生理盐水局部注射,注意避开胰管开口处注射,EST后胰管开口多位于4、5点钟的位置,注射时可于8点、10点、12点、1点位置注射,每点位置注射0.51.5ml;或用血管夹直接钳夹出血处。出血停止后尽量行鼻胆管引流术,密切观察48h,若无继续出血,可进行下一步治疗。(3) 喷血:为小动脉出血,应立即行血管夹或局部注射治疗止血,若无效果,应紧急开腹手术止血。(4) 迟发性出血:多发生于EST后412h,早期症状不明显,出血量多时出现呕血,甚至便血,要正确估计出血量,患者出血量常较所估计的要多,应及时输血,紧急内镜下止血,无效应紧急开腹手术止血。不要过分依赖内镜下止血,出血量较大,估计内镜止血
10、困难或内镜止血后再出血则要果断决定开腹手术止血。2 穿孔(1) 原因:乳头周围有憩室;切开过大;用针型刀或犁状刀切开过深。(2) 预防:行EST时切开刀插入胆管后,调整好乳头位置,使切开刀刀丝与黏膜成垂直位置,轻收刀丝成弓形,此时抬钳器的位置在下,边切开边缓慢上举抬钳器,利用刀丝的前1/3进行切开(刀丝长度2.5mm时)。不要过度收紧切开刀来完成切开,尤其是使用长刀丝切开刀行EST,可使黏膜与刀丝过度接触,切开时不易控制切开速度和长度,切开过大可引起穿孔;切开的过程中不要上旋钮,因上旋钮时内镜先端靠近乳头部,可使切开刀深入胆管,增加穿孔的机会。对于结石嵌顿的十二指肠乳头进行预切开时,要注意切开
11、过程中针式切开刀针头长度的变化,针式切开刀的针头伸出的长度可随导管的弯曲和移动而变化,应不断调节,即使固定了有效长度,操作中仍可变化,不熟练者及助手较难控制其操作,切开时针头伸出过长并深入黏膜中不能被发现,造成深切引起穿孔。以下情况应尽量避免过大的切开:1) 憩室内、憩室旁或憩室间乳头:十二指肠憩室存在于乳头周围,壶腹部Oddis括约肌常较薄弱,可根据结石的大小行小至中度切开,只要网篮能够进入胆总管,可取出1.5cm以下的结石,大的结石应用碎石器。完成治疗后,要置入鼻胆引流管于胆管内,有益于术中未发现的小穿孔的治疗。2) 小乳头:如扁平乳头或小的半球状乳头,胆管于肠壁内潜行的长度较短,尽量不做
12、大的切开,结石1cm时,应使用碎石网篮取石,一旦取石失败,则可立即碎石,可避免结石嵌顿于壶腹部。3) 大的结石嵌顿于壶腹部:肠腔内乳头隆起为非正常状态,有时是将胆总管下段压向肠腔,故行预切开时应避免从隆起根部切开,可于乳头开口至隆起根部靠近开口处约1/3处向开口处切开,结石不能取出时,不要盲目扩大切口,以免造成穿孔。可将结石顶入胆总管内碎石后取出,或置入鼻胆引流管,待患者一般情况好转后,根据壶腹部情况扩大切开后取石或碎石取石。(3) 处理:EST造成的十二指肠穿孔绝大部分是很小的穿孔,可经非手术治愈,内镜治疗过程中发现穿孔,应立即行ENBD/胆管支架,猪尾型鼻胆引流管因其于胆总内盘曲不易脱出,
13、较常用。内镜治疗术后发生穿孔则不再行内镜治疗,并按上消化道穿孔进行治疗,禁食、补液、胃肠减压,腹膜后积液可在B超引导下穿刺引流,非手术治疗无效或腹内积液过多并继发感染者,应手术治疗。3胰腺炎 (1)原因1)EST前ERP所致。2)常发生于不能有效地进行乳头切开时,于乳头开口部位过度电凝,导致胰管开口水肿,胰液排出受阻。3)电凝过度导致胰腺组织损伤。(2)预防:行EST时,尽量将切开刀置入胆管内,避免开口部位的无效操作,将切开刀尽可能地插入足够深度(刀丝与组织至少有0.5cm的接触),再进行切开,否则用其他方法进行切开。在行ERCP时避免胰管过度充盈或反复多次胰管显影,以减少术后胰腺炎的发生。胰管开口损伤,或术中估计术后胰液引流障碍,应做胰管引流、ENPD或胰管内支架术。4医学参照#