混凝土、砂浆拌合物性能委托检测协议书

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1、委托检测协议书(混凝土、砂浆拌合物性能)工程编号: 委托编号: 样品编号:客户填写委托单位名 称联 系 人地 址联系电话邮 编传 真工程名称施工单位使用部位见证单位监理单位见证人签名 年 月 日证书编号原材料情况水 泥砂石掺合料外加剂1外加剂2厂 别种类种类种 类种 类品种强度细度模数粒径厂 名厂 名出厂日期出厂日期出厂日期出厂编号检验编号检验编号掺 量掺 量检验编号检验编号检验编号配合比坍落度或稠度(mm)搅拌方法检测项目( )稠度 ( )凝结时间 ( )泌水 ( )压力泌水 ( )表观密度 ( )含气量 ( )配合比分析( )分层度 ( )保水性 ( )吸水率 ( )其它:检测依据( )普

2、通混凝土拌合物性能试验方法标准GB/T 50080 ( )建筑砂浆基本性能试验方法标准JGJ/T 70( )公路工程水泥及水泥混凝土试验规程JTG E30 ( )其它:注:以上未注明日期的标准,均为最新版本,如有不同,请注明。 样品处置( )委托检测单位处理 ( )试毕取回 ( )其它:报告发放( )自取 ( )邮寄 ( )其它:其它要求本单位填写核查样品是否符合检测要求? ( )符合 ( )不符合检测类别( )委托检测( )见证检测( )评定检测( )仲裁检测 ( )抽样检测 ( )其它:检测收费人民币(大写) 仟 佰 拾 元 (¥: )预计完成日期年 月 日出具报告份数3 份 其它声明1、

3、委托单位对检测结果如有异议,请于检验检测报告完成之日起十五日内向检测单位书面提出,同时附上检验检测报告原件及预付复检费。2、委托检测协议书的传真件、复印件均有效。检测结果仅反映对该样品的评价,检测结果的使用或使用所产生的直接或间接损失,检测单位不承担任何责任。3、对送检样品中包含的任何已知的或潜在危害,如放射性、有毒或爆炸性的样品,应事先声明,否则后果由委托单位负责。双方确认委托单位保证对所提供的样品及资料的真实性负责,提供一切必须的合作,并支付所需的检测费用。客户签名确认本协议内容。委托人签名: 年 月 日受理单位保证检测的公正性,对检验检测报告负责,未经客户的书面同意,不对外披露检测结果等信息。但法律法规另有要求,或者需要履行法定责任的除外。受理单位评审意见:能否满足客户要求?( )满足 ( )不满足受理人签名: 年 月 日备 注

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