皮肤性病学-第二十章 结缔组织病

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1、,结缔组织病,第二十章,结缔组织病（connective tissue disease）是一组病因未明、累及多器官系统结缔组织的疾病，主要包括红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、干燥综合征、类风湿关节炎、结节性多动脉炎及风湿热等。 特征： 1.血清中可检测出多种自身抗体。 2.应用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗有效等。,皮肤性病学（第9版）,结缔组织病,第一节 红斑狼疮,第二节 皮肌炎,第三节 硬皮病,重点难点,盘状红斑狼疮、亚急性皮肤型红斑狼疮、系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病的临床表现、诊断、治疗原则,盘状红斑狼疮、亚急性皮肤型红斑狼疮、系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病的实验室检查、组织病理和免疫病理、鉴别

2、诊断,红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病的病因、发病机制,红斑狼疮,第一节,红斑狼疮（lupus erythematosus，LE）好发于育龄女性，临床异质性大，可分为皮肤型红斑狼疮（cutaneous lupus erythematosus，CLE）、系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）。,皮肤性病学（第9版）,红斑狼疮,皮肤性病学（第9版）,红斑狼疮分类,（一）病因 1.遗传因素 SLE的发病有家族聚集倾向，迄今为止确定了90余个SLE易感基因。 2.性激素 本病多见于育龄女性，妊娠可诱发或加重SLE。 3.环境因素及其他 紫外线照射可诱发或加重本病，某

3、些药物可诱发药物性狼疮；此外感染也可诱发或加重本病。 （二）发病机制 遗传易感基因与表观遗传调控异常，共同导致T细胞自身免疫相关基因过度表达。B细胞功能亢进产生多种自身抗体，进而通过-型超敏反应，引起多器官、系统损伤。,皮肤性病学（第9版）,病因和发病机制,慢性皮肤型红斑狼疮（chronic cutaneous lupus erythematosus，CCLE）包括盘状红斑狼疮（discoid lupus erythematosus，DLE）、深在性红斑狼疮（lupus erythematosus profundus，LEP）和冻疮样红斑狼疮（chilblain lupus erythemat

4、osus，CHLE）。,皮肤性病学（第9版）,一、慢性皮肤型红斑狼疮,皮肤性病学（第9版）,（一）盘状红斑狼疮,1.好发人群 中青年人，女与男之比约为31。 2.好发部位 面部，特别是鼻背、面颊。 亦可累及耳廓、唇部、头部等，也可以广泛发生于躯干、四肢，称播散性盘状红斑狼疮。,皮肤性病学（第9版）,临床表现,3.典型皮损 扁平或微隆起的附有黏着性鳞屑的盘状红斑或斑块。 剥去鳞屑可见其下的角栓和扩大的毛囊口。 皮损中央逐渐出现萎缩、色素减退，而周围多色素沉着。 无自觉症状或有轻微瘙痒或灼热感。 4.预后 盘状红斑狼疮病程呈慢性，预后良好。 曝光可使皮损加重或复发，极少数皮损晚期可继发鳞状细胞癌。

5、 少数病例（约5%）可发展为SLE。,皮肤性病学（第9版）,临床表现,盘状红斑狼疮 A：面部；B：手部,1.组织病理 病理变化： 角化过度伴角化不全、毛囊角栓、表皮萎缩、基底细胞液化变性、色素失禁等。 真皮血管和附属器周围有灶性、有时甚至较密集的淋巴细胞浸润。 胶原纤维间可有粘蛋白沉积，久之则炎性浸润减轻，基底膜增厚。,皮肤性病学（第9版）,组织病理和免疫病理,盘状红斑狼疮组织病理,2.免疫病理 直接免疫荧光：即狼疮带试验（lupus band test，LBT），在DLE皮损表皮-真皮交界处可见颗粒状IgG、IgM和C3的线性沉积，阳性率为80%90%，正常皮肤LBT为阴性。,皮肤性病学（第

6、9版）,组织病理和免疫病理,1.诊断依据 （1）典型临床表现 （2）组织病理、免疫病理特征 2.鉴别诊断 （1）系统性红斑狼疮 （2）脂溢性皮炎 （3）扁平苔藓 （4）多形性日光疹,皮肤性病学（第9版）,诊断和鉴别诊断,皮肤性病学（第9版）,1.又称狼疮性脂膜炎（LE panniculitis）。 2.好发于面部，也可发生于上臂、臀部和股部。 3.皮下结节和斑块，表面皮肤正常或呈暗红色，消退后形成局部皮肤凹陷。 4.少数患者可伴有低热、关节痛和乏力等全身症状。,（二）深在性红斑狼疮,深在性红斑狼疮,皮肤性病学（第9版）,（三）冻疮样红斑狼疮,1.多发生于寒冷而潮湿的环境。 2.鼻背、耳廓、手足

7、和膝肘部紫红色斑块。 3.患者多数有光敏和雷诺现象。 4.大部分患者缺乏冷球蛋白或冷凝集素的证据。,冻疮样红斑狼疮,皮肤性病学（第9版）,治疗,1.一般治疗 对患者进行宣教，消除其恐惧心理，应避免日晒，外出时可使用遮光剂。 2.外用药物治疗 外用糖皮质激素，数目少、皮损顽固者可行糖皮质激素皮损内注射。,皮肤性病学（第9版）,治疗,3.系统药物治疗 用于皮损较广泛或伴有全身症状者。 （1）抗疟药：可增强对紫外线的耐受性，并有一定的免疫抑制、抗炎作用。 （2）沙利度胺：用于抗疟药无效者（服药期间、停药后半年需避孕）。 （3）维A酸类药物：抗疟药治疗无效者可选用口服维A酸，尤其对疣状DLE效果好。

8、（4）糖皮质激素：仅用于播散型DLE合并其他异常者。,皮肤性病学（第9版）,二、亚急性皮肤型红斑狼疮 （subacute cutaneous lupus erythematosus，SCLE）,1.好发人群 占整个LE的10%15%，多发于中青年女性 2.好发部位 躯干上部的暴露部位，如面、颈、胸部、肩背和上肢等处。 3.典型皮损 丘疹鳞屑型 环形红斑型 皮损呈光敏性，愈后不留瘢痕，但多有色素改变 部分患者可合并DLE皮损 常伴有发热、关节痛、口腔溃疡、浆膜炎，约半数患者符合SLE诊断标准,皮肤性病学（第9版）,（一）临床表现,亚急性皮肤型红斑狼疮 A：丘疹鳞屑样；B：环形红斑样,4.预后 环

9、形红斑型一般病情较稳定，而丘疹鳞屑型更易倾向发展为SLE。 5.新生儿红斑狼疮（neonatal lupus erythematosus，NLE） SCLE的特殊类型 母亲体内的Ro/SSA抗体和La/SSB抗体通过胎盘进入胎儿引起发病 临床表现为皮肤环形红斑和先天性心脏传导阻滞 皮疹一般在生后46个月内自行消退，心脏病变常持续存在,皮肤性病学（第9版）,（一）临床表现,1.组织病理 病理变化：表皮-真皮界面液化显著，真皮血管及附件周围淋巴细胞轻度浸润。,皮肤性病学（第9版）,（二）组织病理、免疫病理和实验室检查,亚急性皮肤型红斑狼疮组织病理,皮肤性病学（第9版）,2.免疫病理 皮损区LBT示

10、表皮-真皮交界处免疫球蛋白和补体不规则颗粒状线形沉积。 10%25%患者正常皮肤LBT亦可阳性。 3.实验室检查 可有贫血、白细胞减少、血沉增快，补体C3、C4下降，约80%患者 ANA阳性。 特征性抗体：60%70%患者抗Ro/SSA和抗La/SSB抗体阳性 少数患者抗dsDNA抗体、抗Sm抗体阳性。,（二）组织病理、免疫病理和实验室检查,免疫球蛋白沉积,补体沉积,1.诊断依据 （1）典型临床表现 （2）组织病理、免疫病理特征，实验室检查 2.鉴别诊断 （1）银屑病 （2）环形红斑 （3）离心性环形红斑 （4）Sweet 综合征,皮肤性病学（第9版）,（三）诊断和鉴别诊断,皮肤性病学（第9版

11、）,（四）治疗,1.一般治疗 进行宣教，消除患者恐惧，勿过度劳累，避免日晒。 2.药物治疗 （1）主要以内服药物治疗为主 （2）主要药物：羟氯喹、糖皮质激素、沙利度胺、氨苯砜、雷公藤多苷等。 （3）病情严重、顽固或糖皮质激素疗效差者可使用免疫抑制剂 （4）NLE患儿应尽早确定有无心脏病变并给予对症治疗,盘状红斑狼疮典型表现扁平或微隆起的附有黏着性鳞屑的盘状红斑或斑块，组织病理可见基底细胞液化变性等，狼疮带试验阳性；盘状红斑狼疮可外用糖皮质激素，口服药物首选抗疟药。 亚急性皮肤型红斑狼疮典型表现可分为丘疹鳞屑型和环形红斑型，组织病理可见基底细胞液化变性等，表皮-真皮交界处有免疫球蛋白和补体沉积，

12、SSA抗体和SSB抗体阳性，治疗首选羟氯喹、糖皮质激素。,系统性红斑狼疮是全身性自身免疫病，累及多器官系统，临床表现较复杂，病情往往也较严重。,皮肤性病学（第9版）,三、系统性红斑狼疮,皮肤性病学（第9版）,（一）临床表现,1.好发人群 育龄期女性，女性与男性之比约为91。 2.早期表现 发热、关节痛和面部蝶形红斑是最常见的早期症状；有时血液系统受累或肾炎也可成为本病的首发症状。 3.多器官受累 （1）关节肌肉 95%患者有多个关节受累，关节肿痛，可伴肌痛。 好侵犯指、趾、膝、腕关节，关节症状常在疾病活动期加重。 少数患者可出现缺血性骨坏死，以股骨头受累最常见。,皮肤性病学（第9版）,（2）皮

13、肤黏膜：80%90%患者有皮损，有诊断意义的皮损如下： 典型的ACLE皮损：面颊、鼻梁部蝶形红斑，日晒后常加重。 四肢远端和甲周、指趾末端的紫红色斑疹、瘀点、毛细血管扩张和指尖点状萎缩等血管炎样损害。 狼疮发。 DLE皮损，见于10%15%患者，男性较多见。 口、鼻黏膜溃疡。,四肢皮损,3.多器官受累,蝶形红斑,口腔黏膜溃疡,（一）临床表现,皮肤性病学（第9版）,（3）血液系统 可有白细胞减少、溶血性贫血、血小板减少。 （4）肾脏 约75%SLE患者有肾脏受累，表现为肾炎和肾病综合征。 临床可出现水肿、高血压。 尿检出现轻重不一的蛋白、红细胞、管型。 随着病情发展，后期可出现肾功能不全甚至尿毒

14、症，可导致死亡。 部分患者尚可出现狼疮性间质性肾炎和肾小管病变，表现为肾小管酸中毒等。,3.多器官受累,（一）临床表现,皮肤性病学（第9版）,（5）心血管 心包炎最常见，可出现少量心包积液。 心肌炎，可出现心动过速、奔马律和心脏扩大。 部分患者可出现冠状动脉炎和周围血管病变。 （6）呼吸系统 双侧干性胸膜炎和（或）胸腔积液。 病程长者常出现弥漫性间质性肺炎或肺间质纤维化。 出现咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状。 肺通气功能下降，严重者甚至导致呼吸衰竭。,3.多器官受累,（一）临床表现,皮肤性病学（第9版）,（7）精神、神经症状 病情严重的表现之一，常在急性期或终末期出现；与脑部血管受累有关。 精神症

15、状 抑郁、少语、痴呆 躁狂、妄想、幻觉、精神错乱 神经系统症状 癫痫样发作 脑炎、轻度偏瘫、颅神经受累 可出现脊髓和周围神经损害,3.多器官受累,（一）临床表现,（8）消化道症状 恶心呕吐、腹痛、腹泻 严重者可呕血、便血 肝脏、胰腺亦可受累而出现相应改变 （9）其他 口干、眼干、淋巴结肿大 眼底中心血管周围絮状白斑、视盘水肿等变化,3.多器官受累,皮肤性病学（第9版）,（一）临床表现,（1）一般预后较单纯皮肤型红斑狼疮差。 （2）主要死因：肾衰竭、狼疮性脑病或继发严重感染。,4.预后,（一）临床表现,皮肤性病学（第9版）,皮肤性病学（第9版）,（二）辅助检查,1.血液检查,2.尿液检查,3.其

16、他器官检查,4.组织病理和免疫病理,皮肤性病学（第9版）,1.血液检查 （1）全血细胞减少。 （2）血沉增快、丙种球蛋白升高、Coombs试验和类风湿因子阳性；总补体、 C3、C4下降，循环免疫复合物水平升高。 （3）ANA阳性率90%，高滴度有诊断意义，但滴度不一定与疾病活动性相关。 （4）抗dsDNA与肾脏受累、疾病活动性相关。 （5）抗Sm抗体是SLE以及肾脏受累的标记抗体。 （6）SLE患者还可检测到抗ENA抗体（包括U1RNP、Ro/SSA、La/SSB等）、抗心磷脂抗体等多种抗体。,（二）辅助检查,皮肤性病学（第9版）,2.尿液检查 蛋白尿、血尿、管型尿，24小时尿蛋白定量是判断狼疮性肾炎病情活动的重要指标。 3.其他器官检查 其他内脏器官受累时，可出现相应的肺功能、胸部X线检查、心电图、超声检查、头部核磁共振和脑脊液检查等异常。,（二）辅助检查,皮肤性病学（第9版）,4.组织病理和免疫病理 （1）组织病理 与DLE基本相同，但早期水肿性红斑可能无特异性。 SLE组织病理变化有：基底细胞液化变性、真皮浅层水肿、胶原纤维间黏蛋白沉积及小血管血管炎改变