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1、lcf,高血压的用药指导,主讲人：郜红燕,案例,请为患者推荐用药 并给予用药指导？,患者，男，56岁，退休干部。既往有高血压病史10余年，偶有头痛、头晕、心慌，一直在服用降压药，现药用完，到药店购药。,lcf,高血压病的用药指导,1.了解高血压病的分期、临床表现及并发症，熟悉其诊断标准 2.熟悉高血压病的治疗原则 3.掌握高血压病的用药选择和合理用药指导,学习目标,lcf,lcf,高血压病的定义,血压升高（收缩压 140mmHg和（或）舒张压 90mmHg）为主要临床表现，伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，简称为高血压。,新定义,高血压是一个有许多病因引起的处于 不断进展状态的心血管综合征
2、，可导致心脏和血管功能和结构的改变 新定义把高血压从单纯的血压读数扩大到了包括总的心血管危险因素,lcf,教学内容,一分类和分级,二临床表现及并发症,三治疗,四常用制剂与用法,五用药注意事项,六非药物治疗,lcf,概述,高血压在我国是最常见的心血管疾病，也是威胁人类健康的头号杀手。高血压发病隐蔽，它在不知不觉中升高，病程缓慢发展，却又没有感觉。高血压患者最后主要死于并发症，人们往往只看到脑卒中、冠心病、心肌梗死、心力衰竭、肾衰竭等死因，而看不到高血压本身的危害。大量资料表面，血压越高，“靶器官”损害的发病率越高。“靶器官”是指某种疾病长期发展所能损害到的一些器官，高血压的靶器官主要包括心脏、大
3、脑、肾脏以及大血管。 10月8日全国高血压病防治日,lcf,中国人群不同年龄高血压患病率,2002年,卫生部心血管病防治研究中心，中国心血管病报告 2007,lcf,目前我国高血压患者存在“三低”“三高”特点,“三高”： 患病率高（每5个成年人中就有1个患高血压，全国高血压患者约2亿人） 病死率高（居心血管死亡的首位每年约120万人死于高血压引起的并发症） 残疾率高（我国每年有高血压引起的脑卒中约150万人，其中约40%不同程度致残） “三低”： 知晓率低（仅占30.2%） 治疗率低（仅占24.7%） 达标率低（仅在6.1%左右）,lcf,中国大陆人群高血压控制率 (2002年抽样调查资料),
4、Reynolds K, et al. J Hypertens 2003;21:1273,lcf,中国台湾地区人群高血压控制率 (2003年抽样调查资料),lcf,高血压对人体的危害,lcf,分类,目前按病因的不同，高血压被分为： 原发性高血压（即高血压病占90%95%） 继发性高血压（即高血压症） 在临床诊断中，必须除外各种疾病引起的继发性高血压，才能确诊为原发性高血压。,lcf,中国高血压防治指南 2004年修订版,血压水平的定义和分类,分期和分级,休息后可恢复正常血压 无心、脑、肾并发症,休息不能恢复正常，并有下列一项者： 有左心室肥大征象 有颅底动脉变窄 有蛋白尿或血浆肌酐浓度升高,有下
5、列一项者： 有脑血管意外或高血压脑病 有左心衰 有肾衰 有眼底出血或渗出,lcf,进行高血压分级应注意,无论收缩压还是舒张压，只要其中有一项达到标准即可诊断为高血压。 患者的收缩压与舒张压居于不同的级别是，应按两者中较高的级别分类。 患者既往有高血压史，目前已服抗高血压药，血压虽已低于140/90mmHg,亦应诊断为位高血压；单纯性收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。,lcf,lcf,病 因,遗传因素： 可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传 ，父母有高血压，其子女发病率可达46% 以上，约60%高血压病人可询问有高血压家族史。 环境因素： 饮食 喜食高脂肪食物及摄盐较多的易感人
6、群； 钾摄入与血压呈负相关； 多数认为低钙与高血压发生有关； 吸烟及酒精摄入过多人群,lcf,病 因,精神应激 脑力劳动者发病率高于体力劳动者； 精神紧张的职业发病率高； 噪声。 其他因素 体重 、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。,lcf,发病机制,交感神经活性亢进,皮层下神经中 枢功能变化,神经递质浓度 与活性异常,交感神经系统 活性亢进,血浆儿茶酚胺 浓度升高,小动脉阻力 增加,高血压,各种病因,lcf,肾性水钠潴留,各种病因,肾性水钠潴留,为避免组织过度 灌注机体代偿,小动脉阻力 增加,高血压,lcf,肾素血管紧张素醛固酮（RAAS）系统激活,血管紧张素原,血管紧张素,肾素,血管紧张素
7、,ACE,AT1,小动脉收缩,醛固酮分泌,激活交感神经,高血压,心、血管重构,lcf,细胞膜离子转运异常,细胞膜通透性增强,钙泵活性降低,钠泵活性降低,细胞内Na+、Ca2+升高,血管收缩,心、血管重构,高血压,lcf,胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR),胰岛素抵抗,高胰岛素血症,交感神经活性亢进,肾脏钠水潴留,高血压,lcf,lcf,症状: 大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现 头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关 可出现视力模糊、鼻出血等较重症状 约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现 体征： 血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动 听诊时可有：
8、 主动脉瓣区第二心音亢进 收缩期杂音 少数在颈部或腹部可听到血管杂音,临床表现,lcf,并发症,高血压危象 高血压脑病 心脏：心绞痛，心肌梗塞，心力衰竭 脑: 短暂性缺血性发作，脑出血，脑血栓形成 肾: 肾血管病，肾小动脉硬化，肾功能衰竭 （加重高血压） 动脉: 动脉阻塞性病变，主动脉夹层 （相应靶器官损害的表现）,lcf,lcf,并发症 - 高血压危象,诱发因素（紧张、寒冷、停服药、嗜铬细胞瘤） 小动脉痉挛，血压急剧上升 脏器血供下降 头痛、眩晕、恶心、呕吐、视力模糊、心悸、气急等严重症状,lcf,并发症 - 高血压脑病,血压过高 突破脑血流调节范围 脑组织过度灌注、脑水肿 头痛、呕吐、意识
9、障碍、抽搐、精神错乱、昏迷,lcf,并发症动脉粥样硬化,由于高血压的影响，血液中胆固醇和其他碎片容易沉积在动脉壁上，造成动脉粥样硬化 同时由于高血压造成的血管平滑肌增殖也可以使管壁增厚，血管狭窄,lcf,并发症心肌肥厚、心衰,人体长期血压增高，左心室逐渐发生肥厚 心肌肥厚引起和加重心肌缺血，心绞痛、心肌梗塞、心律失常 由于长期过高负荷，心脏失代偿；或者长期缺血缺氧，久而久之就会发生心力衰竭，这可以导致患者死亡 高血压病是引发冠心病的主要危险因素之一,lcf,并发症脑溢血、梗死,微小动脉瘤形成、破裂、出血脑出血 脑动脉粥样硬化，血栓形成脑梗死，腔隙性脑梗死,lcf,并发症肾衰,肾小球纤维化、萎缩
10、； 肾小动脉硬化；动脉增生性内膜炎及纤维素样坏死；终致肾衰。,lcf,并发症眼底出血,视网膜小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。,lcf,实验室检查,常规检查 尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白胆固醇、肾功能、血尿酸和心电图,有条件可以行眼底检查、超声心动图 特殊检查 24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等 （发现相关危险因素、评估靶器官损害程度）,lcf,诊断：,诊断依据：安静休息、坐位、非降压药物状态下2次2次以上非同日测定的血压平均值高于正常。 鉴别原发性还是继发性 高血压分级
11、危险分层依据： 血压升高水平； 其他心血管病危险因素； 靶器官损害情况； 并发症,lcf,至少安静休息5分钟 取坐位，测右上臂，上臂与心脏同一水平；首诊时测双臂血压；必要时加测立位血压 使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带 测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气（2-6mmHg /秒） 收缩压读数取柯式音第时相，舒张压读数取柯氏音第时相（消失音） 血压单位用毫米汞柱（mmHg） 一般取2次血压读数的平均值记录,诊断： 诊所测量规范,lcf,诊断： 注意事项,收缩压与舒张压水平属不同级别时，根据高级别来诊断； 用药后血压达标，仍应诊断为高血压病； 高血压的诊断需二次以上的测量； 应排除“诊所”或
12、“白大衣”性高血压； 鉴别原发性还是继发性 原发性高血压需做相关检查，评估靶器官损害和相关危险因素，以进行高血压分级和危险分层,lcf,收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 正常血压 120 和 80 正常高值 120-139 或 80-89 高血压 1级(轻度) 140-159 或 90-99 2级(中度) 160-179 或 100-109 3级(重度) 180 或 110 单纯收缩期高血压 140 和 90,血压的分级,lcf,鉴别诊断：与继发性高血压鉴别,肾性高血压 ：肾实质性，肾血管性； 内分泌疾病：原发性醛固酮增多症、库欣综合症、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进、垂体性 心血管病：主动
13、脉缩窄 颅脑病变 妊娠高血压,继发性高血压（secondary hypertension）定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高。,lcf,常见继发性高血压特点,肾实质病变：病史、肾功能损害、尿检查改变 肾动脉狭窄：血管杂音 嗜铬细胞瘤：阵发血压升高、心动过速、苍白、出汗等 原发性醛固酮增多症：肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿、低血钾 库欣综合症：满月脸、水牛背、向心性肥胖 主动脉缩窄：上肢血压高、下肢不高、血管杂音,lcf,高血压患者心血管危险分层标准,用于分层的危险因素：男性55岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性65岁，男性55
14、岁）,靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（106-177 mol/L）；超声或X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄,并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变,lcf,高血压患者的心血管风险分层,MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害,2007 欧洲高血压指南,lcf,洪昭光谈心血管病防治2002年10月第一版 38页,lcf,lcf,治 疗,lcf,高血压治疗的基本原则,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。 抗高血压治疗包括非药
15、物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。 定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。,提出了高血压是“心血管综合征”的概念,中国高血压防治指南2010修订版,lcf,高血压治疗策略的转变,每日一次使用能够控制24h血压的降压药物，使血压达到治疗目标,在非药物治疗的基础上，使用指南推荐的起始与维持抗高血压药物,高血压 治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率,中国高血压防治指南2010修订版,lcf,标准目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物，特别是那些
16、每日1次使用能够控制24小时血压的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，控制其他的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。 基本目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括短效药物每日2-3次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。,高血压的治疗目标,根据我国国情，设定标准与基本两个治疗目标,lcf,长期、有效、平稳控制血压水平,预防(逆转)心、脑、肾等靶器官的损害,减少心、脑血管疾病的发病和死亡,改善生活质量,高血压治疗四大目标,lcf,治疗目的,1.降低血压在正常范围； 2.控制症状
