建立分级诊疗制度的关键是推进家庭医生签约服务[整理]

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1、建立分级诊疗制度建设逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢 分治、上下联动的分级诊疗和就医模式，是新一轮深化医改 的重要目标，也是提高医疗资源利用效率，缓解“看病难、 看病贵”的重要举措。其中，基层卫生机构“接得住”是实 现分级诊疗模式的重要基础，其突破口便是实施符合中国国 情的家庭医生签约服务。国务院七部委联合印发关于推进 家庭医生签约服务的指导意见，恰逢其时。 推进家庭医生签约服务是实现分级诊疗的关键，其原因 主要有两点：一方面，伴随着医学模式的转变与人口老龄化 趋势，慢性病逐渐呈现“井喷”格局，但这些长期带病生存 的慢性病患者不仅需要良好的治疗方案，同时还需要提供连 续性、综合性和个性化的社区

2、干预服务，如高血压、糖尿病 患者的健康教育、血压/ 血糖持续监测、行为生活方式改变 等；另一方面，随着医学技术发展越来越趋于专业化、精细 化，导致呈现出“高健康需求”与“高服务技术”之间的错 位格局，在现实中很多患者很难准确找到相契合的医疗服务 技术，就会出现诸多病急乱投医的现象。通过建立家庭医生 签约服务制度，借助家庭医生的综合服务能够帮助缺乏专业 知识的患者提升合理选择医疗机构就医的行为能力，获得长 期、协同的健康照顾。 在构建分级诊疗制度背景下，如何做好家庭医生签约服 务呢？应该按照十八届三中全会提出“统筹推进保障制度、 服务、公共卫生、 药品供应、 监督体制的综合改革”的精神， 加强医

3、疗与医保、医药部门的协同性，深入推进家庭医生签 约服务与医保支付方式联动改革，着重加强家庭医生签约服 务制度的“一体两翼”式的机制创新：“一体”（本体）即 通过完善组织管理机制，明确家庭医生、签约对象双方的权 利与义务，围绕签约服务构建以家庭医生为核心的新型服务 模式，赋予家庭医生在服务体系中的服务提供、平台资源、 团队管理以及考核分配上的自主权力。“两翼”其一是构建 协同服务机制，对家庭医生开展签约服务提供社区卫生服务 中心内部、二、三级医院及区域性医疗资源共享平台等全方 位协同支持，以提升家庭医生服务能力。“两翼”其二是构 建合理的补偿激励机制，围绕契约服务建立医保按签约人头 支付服务费的

4、补偿机制，逐步形成与签约服务绩效相挂钩的 家庭医生收入分配机制，使家庭医生有动力提供更多有价值 服务，多劳多得，优绩优酬。并借助医保支付方式这个有力 杠杆推动改革，同时更加合理配置与使用医保经费，提高医 保基金绩效水平。只有实施有效、双赢的联动协同改革，改 变医疗卫生服务供给模式和百姓就医行为，才能将医疗重心 回归社区基层，实现有序就医、分级诊疗的服务格局，从而 达到控制医疗费用、改善健康管理效果、提高服务满意度的 政策目标，促进健康中国建设。( 作者为复旦大学社会发展 与公共政策学院、复旦大学城市发展研究院院长、教授 梁鸿 ) 相关链接： 关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的 通知 各省、

5、自治区、直辖市、新疆生产建设兵团医改办，卫生计 生委（卫生局），发展改革委，民政厅（局），财政（务） 厅（局），人力资源社会保障厅（局），中医药管理局： 国务院医改办、国家卫生计生委、国家发展改革委、民 政部、财政部、人力资源社会保障部和国家中医药管理局制 定的关于推进家庭医生签约服务的指导意见已通过中央 全面深化改革领导小组审议。经国务院同意，现印发你们， 请各地认真贯彻落实。 国务院医改办国家卫生计生委 国家发展改革委民政部 财政部人力资源社会保障部 国家中医药管理局 2016 年 5 月 25 日 关于推进家庭医生签约服务的指导意见 转变基层医疗卫生服务模式，实行家庭医生签约服务， 强化

6、基层医疗卫生服务网络功能，是深化医药卫生体制改革 的重要任务，也是新形势下更好维护人民群众健康的重要途 径。近年来，各地结合实际积极探索，在基层开展执业方式 和服务模式改革试点工作，采取多种形式推进签约服务，取 得了积极进展，积累了实践经验。为贯彻落实国务院关于 建立全科医生制度的指导意见（国发,2011? 23 号）和国 务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见（国办 发, 2015? 70 号）要求，加快推进家庭医生签约服务，现提 出如下意见。 一、总体要求 （一）总体思路。根据深化医药卫生体制改革的总体部 署和要求，围绕推进健康中国建设、实现人人享有基本医疗 卫生服务的目标，以维护人

7、民群众健康为中心，促进医疗卫 生工作重心下移、资源下沉，结合基层医疗卫生机构综合改 革和全科医生制度建设，加快推进家庭医生签约服务。不断 完善签约服务内涵，突出中西医结合，增强群众主动签约的 意愿；建立健全签约服务的内在激励与外部支撑机制，调动 家庭医生开展签约服务的积极性；鼓励引导二级以上医院和 非政府办医疗卫生机构参与，提高签约服务水平和覆盖面， 促进基层首诊、分级诊疗，为群众提供综合、连续、协同的 基本医疗卫生服务，增强人民群众获得感。 （二）主要目标。 2016 年，在 200 个公立医院综合改革 试点城市开展家庭医生签约服务，鼓励其他有条件的地区积 极开展试点。 重点在签约服务的方式

8、、内容、收付费、考核、 激励机制等方面实现突破，优先覆盖老年人、 孕产妇、儿童、 残疾人等人群，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和 严重精神障碍患者等。到2017 年，家庭医生签约服务覆盖 率达到30% 以上，重点人群签约服务覆盖率达到60% 以上。 到 2020 年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定 的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。 二、明确签约服务主体 （三）明确家庭医生为签约服务第一责任人。现阶段家 庭医生主要包括基层医疗卫生机构注册全科医生（含助理全 科医生和中医类别全科医生），以及具备能力的乡镇卫生院 医师和乡村医生等。积极引导符合条件的公立医院医师

9、和中 级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中 医医师等，作为家庭医生在基层提供签约服务，基层医疗卫 生机构可通过签订协议为其提供服务场所和辅助服务。鼓 励符合条件的非政府办医疗卫生机构（含个体诊所）提供签 约服务，并享受同样的收付费政策。随着全科医生人才队伍 的发展，逐步形成以全科医生为主体的签约服务队伍。 （四）实行团队签约服务。签约服务原则上应当采取团 队服务形式。家庭医生团队主要由家庭医生、社区护士、公 共卫生医师（含助理公共卫生医师）等组成，二级以上医院 应选派医师（含中医类别医师）提供技术支持和业务指导。 逐步实现每个家庭医生团队都有能够提供中医药服务的医 师或乡村医生

10、，有条件的地区可吸收药师、健康管理师、心 理咨询师、社（义）工等加入团队。家庭医生负责团队成员 的任务分配和管理。基层医疗卫生机构要明确家庭医生团队 的工作任务、工作流程、制度规范及成员职责分工，并定期 开展绩效考核。其他专科医师和卫生技术人员要与家庭医生 团队紧密配合。 （五）签订服务协议。根据服务半径和服务人口，合理 划分签约服务责任区域，居民或家庭自愿选择1 个家庭医生 团队签订服务协议，明确签约服务内容、方式、期限和双方 的责任、权利、义务及其他有关事项。签约周期原则上为一 年，期满后居民可续约或选择其他家庭医生团队签约。鼓励 和引导居民就近签约，也可跨区域签约， 建立有序竞争机制。

11、（六）鼓励组合式签约。加强医院与基层医疗卫生机构 对接，可引导居民或家庭在与家庭医生团队签约的同时，自 愿选择一所二级医院、一所三级医院，建立“1+1+1”的组 合签约服务模式，在组合之内可根据需求自行选择就医机构， 并逐步过渡到基层首诊；在组合之外就诊应当通过家庭医生 转诊。研究探索流动人口签约服务模式，促进基本医疗卫生 服务均等化。 三、优化签约服务内涵 （七）明确签约服务内容。家庭医生团队为居民提供基 本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。基本医疗服务涵 盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医路径指导 和转诊预约等。公共卫生服务涵盖国家基本公共卫生服务项 目和规定的其他公共卫生服务

12、。各地应当根据服务能力和需 求，设定包含基本医疗和公共卫生服务在内的基础性签约服 务内容，向所有签约居民提供。健康管理服务主要是针对居 民健康状况和需求，制定不同类型的个性化签约服务内容， 可包括健康评估、康复指导、家庭病床服务、家庭护理、中 医药“治未病”服务、远程健康监测等。现阶段要首先从重 点人群和重点疾病入手，确定服务内容，并逐步拓展服务范 围。充分发挥中医药在基本医疗和预防保健方面的重要作用， 满足居民多元化健康需求。各地卫生计生、中医药管理、人 力资源社会保障、财政部门要结合实际，协商确定家庭医生 团队服务的项目、内涵、流程、规范、标准。 （八）增强签约服务吸引力。各地要采取多种措

13、施，在 就医、转诊、用药、医保等方面对签约居民实行差异化政策， 引导居民有效利用签约服务。家庭医生团队要主动完善服务 模式，可按照协议为签约居民提供全程服务、上门服务、错 时服务、预约服务等多种形式的服务。通过给予家庭医生团 队一定比例的医院专家号、预约挂号、预留床位等方式，方 便签约居民优先就诊和住院。二级以上医院的全科医学科或 指定科室对接家庭医生转诊服务，为转诊患者建立绿色转诊 通道。对于签约的慢性病患者，可酌情延长单次配药量。对 于下转病人，可根据病情和上级医疗机构医嘱按规定开具处 方。要充分发挥医保支付的引导作用，实行差异化的医保支 付政策，采取对符合规定的转诊住院患者连续计算起付线

14、等 措施，引导居民到基层就诊。 四、健全签约服务收付费机制 （九）合理确定签约服务费。家庭医生团队为居民提供 约定的签约服务，根据签约服务人数按年收取签约服务费， 由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担。 具体标准和分担比例由各地卫生计生、人力资源社会保障、 财政、价格等部门根据签约服务内容、签约居民结构以及基 本医保基金和公共卫生经费承受能力等因素协商确定。符合 医疗救助政策的按规定实施救助。签约服务中的基本公共卫 生服务项目费用从基本公共卫生服务专项经费中列支。 （十）发挥家庭医生控费作用。有条件的地区可探索将 签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家 庭医生团队，

15、对经基层向医院转诊的患者，由基层或家庭医 生团队支付一定的转诊费用。探索对纵向合作的医疗联合体 等分工协作模式实行医保总额付费，发挥家庭医生在医保付 费控制中的作用，合理引导双向转诊，发挥守门人作用。 （十一）规范其他诊疗服务收费。家庭医生团队向签约 居民提供约定的服务，除按规定收取签约服务费外，不得另 行收取其他费用。提供非约定的医疗卫生服务或向非签约居 民提供医疗卫生服务，按规定收取费用。 五、建立签约服务激励机制 （十二）完善家庭医生收入分配机制。综合考虑社会公 益目标任务完成情况、包括签约服务在内的绩效考核情况、 事业发展等因素，合理确定基层医疗卫生机构绩效工资总量， 使家庭医生通过提

16、供优质签约服务等合理提高收入水平，增 强开展签约服务的积极性。基层医疗卫生机构内部绩效工资 分配可采取设立全科医生津贴等方式，向承担签约服务等临 床一线任务的人员倾斜。基层医疗卫生机构收支结余部分可 按规定提取奖励基金。二级以上医院要在绩效工资分配上向 参与签约服务的医师倾斜。有条件的地方可对通过相应评价 考核的家庭医生团队和参与签约服务的二级以上医院医师 予以资金支持引导。 （十三）完善综合激励政策。在编制、人员聘用、职称 晋升、在职培训、评奖推优等方面重点向全科医生倾斜，将 优秀人员纳入各级政府人才引进优惠政策范围，增强全科医 生的职业吸引力，加快全科医生队伍建设，提升签约服务水 平。继续开展全科医生特岗计划。落实人力资源社会保障 部 国家卫生计生委关于进一步改革完善基层卫生专业技术 人员职称评审工作的指导意见（人社部发 ,2015? 94 号）， 合理设置基层医疗卫生机构全科医生高、中级岗位的比例， 扩大职称晋升空间，重点向签约服务考核优秀的人员倾斜。 将签约服务评价考核结果作为相关人员职称晋升的重要因 素。对成绩突出的家庭医生及其团队，按照国家规定给予表