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1、附件 2 协议号： 健康档案号： 广州市基层医疗卫生机构家庭医生签约 服务协议书（免费包和基本包参考样式） 甲方：广州市区社区卫生服务中心（站） 责任团队联系人：联系方式： 乙方：固定电话：手机： 家庭住址： 是否参保：是否 为更好地管理居民的健康，甲方为乙方提供家庭医生签约服务。 乙方在充分理解家庭医生签约服务内容的前提下，自愿选择甲方医生 为本人的签约服务责任团队。本着平等、尊重和自愿的原则，经甲、 乙双方协商一致，签订以下条款。 一、甲方在协议期内以签约服务包的形式向乙方提供家庭医生签 约服务。签约服务包严格按照广州市家庭医生签约服务包及其收付 费标准的要求进行制定及收费。具体服务包类型
2、、服务内容、收费 标准如 下表。 服 务 包 名 称 签约 适合 对象 服务包价格 服务内容 成 本 测 算 价 优 惠 后 金 额 个人支付 医保 居民 自费 居民 免 费 包 辖区 常住 居民 30 30 0 0 为辖区内的常住居民按照国家基本公共卫生服务规 范的内容提供基本公共卫生服务，内容包括：（1） 为居民建立健康档案，并根据复诊情况，及时更新、补 充相应记录内容。（2）为 65 岁及以上老年人每年提供 一次包括常规体格检查、血常规、尿常规、肝功能、肾 功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等项目的健康体检 及中医体质辨识服务。（3）为高血压、糖尿病病人每 年提供不少于4 次面对面健康随访
3、以及每年提供一次包 括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮 肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查， 为糖尿病患者每年提供4 次免费空腹血糖检测等。 （ 4）为孕产妇提供早孕建册、健康体检、产前随访、 产后访视等服务。（5）为0-6岁儿童提供定期的健康 体检、血常规检测等服务。（6）国家基本公共卫生 服务规范规定的其他服务内容。 基 本 服 务 包 1 城职 职工 基本 医疗 保险 参保 人 272 130 30 100 1. 为辖区内的常住居民按照国家基本公共卫生服务规 范的内容提供基本公共卫生服务，内容包括：（1） 为居民建立健康档案，并根据复诊情况，及时更新、补 充相应记
4、录内容。（2）为 65 岁及以上老年人每年提供 一次包括常规体格检查、血常规、尿常规、肝功能、肾 功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等项目的健康体检 及中医体质辨识服务。（3）为高血压、糖尿病病人每 年提供不少于4 次面对面健康随访以及每年提供一次包 括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮 肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查， 为糖尿病患者每年提供4 次免费空腹血糖检测等。 （ 4）为孕产妇提供早孕建册、健康体检、产前随访、 产后访视等服务。（5）国家基本公共卫生服务规 范规定的其他服务内容。 2. 医保基金购买的医疗服务项目：（项目范围附后，由 签约双方协商确定具体项目）
5、3. 健康咨询服务：签约居民可获得签约医生的联系方 式，通过电话/ 网络 / 面对面等方式向签约医生进行医疗 服务、就医指导等咨询。 4. 个性化健康评估：参考签约居民健康档案、体检结果 等资料，在签约年度内为签约居民提供一次健康危险因 素、健康状况等评估服务。 5. 个性化健康管理计划：签约居民在签约年度内获得一 次签约医生为其制定的健康管理计划与措施，促进健 康。 6. 预约就诊服务：通过电话、网络等多种预约方式，为 签约患者提供疾病诊疗和健康管理预约服务。 7. 转诊转介服务：指引因病情需要的签约居民转到机构 内其他科室就诊或通过转诊绿色通道，对诊断不明、疑 难杂症、需要调整治疗方案或进
6、一步检查的签约病人优 先安排至本机构转诊网络内的综合（专科）医院进行针 对性的诊治。 8. 健康教育服务：签约居民可优先参与本机构开展的公 众健康咨询、健康知识讲座、中医养生保健和个体化健 康教育等健康教育活动，可优先获得各类健康教育资 料。 基 本 服 务 包 2 城乡 居民 社会 医疗 保险 参保 人 222 70 20 40 1. 为辖区内的常住居民按照国家基本公共卫生服务规 范的内容提供基本公共卫生服务，内容包括：（1） 为居民建立健康档案，并根据复诊情况，及时更新、补 充相应记录内容。（2）为 65 岁及以上老年人每年提供 一次包括常规体格检查、血常规、尿常规、肝功能、肾 功能、空腹
7、血糖、血脂和心电图检测等项目的健康体检 及中医体质辨识服务。（3）为高血压、糖尿病病人每 年提供不少于4 次面对面健康随访以及每年提供一次包 括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮 肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查， 为糖尿病患者每年提供4 次免费空腹血糖检测等。 （ 4）为孕产妇提供早孕建册、健康体检、产前随访、 产后访视等服务。（5）为0-6岁儿童提供定期的健康 体检、血常规检测等服务。（6）国家基本公共卫生 服务规范规定的其他服务内容。 2. 医保基金购买的医疗服务项目：（项目范围附后，由 签约双方协商确定具体项目） 3. 健康咨询服务：签约居民可获得签约医生的联系
8、方 式，通过电话/ 网络 / 面对面等方式向签约医生进行医疗 服务、就医指导等咨询。 4. 个性化健康评估：参考签约居民健康档案、体检结果 等资料，在签约年度内为签约居民提供一次健康危险因 素、健康状况等评估服务。 5. 个性化健康管理计划：签约居民在签约年度内获得一 次签约医生为其制定的健康管理计划与措施，促进健 康。 6. 预约就诊服务：通过电话、网络等多种预约方式，为 签约患者提供疾病诊疗和健康管理预约服务。 7. 转诊转介服务：指引因病情需要的签约居民转到机构 内其他科室就诊或通过转诊绿色通道，对诊断不明、疑 难杂症、需要调整治疗方案或进一步检查的签约病人优 先安排至本机构转诊网络内的
9、综合（专科）医院进行针 对性的诊治。 8. 健康教育服务：签约居民可优先参与本机构开展的公 众健康咨询、健康知识讲座、中医养生保健和个体化健 康教育等健康教育活动，可优先获得各类健康教育资 料。 乙 方 自 愿 选 择型 服 务 包 ， 该 服 务 包 优 惠 后 金 额 为元，其中基本公卫经费支付元，医保支付元， 个人支付元。 乙方视自身需求自愿选择签约免费包或基本包其中一种。如需签 订个性化服务包的，由签约双方另行签订。 二、甲方作为服务的提供者，应按照诊疗规范向乙方提供签约服 务包相关服务。乙方自愿接受以上所选服务，应将自己的身体健康状 况及变化情况及时告知甲方，并保证相关信息、资料的真
10、实性、合法 性，并沟通畅通，积极配合甲方的服务。 三、甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息 或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量， 其产生的后果由乙方承担，与甲方无关。 四、甲方对乙方健康档案的数据信息实行专人管理，保证数据信 息的安全，做好信息的保密工作。 五、有效期为年月日至年月日。协议有效期内，原 则上不允许改签协议（本文印发实施前已签约的居民除外），但乙方 可根据实际情况，向甲方机构提出变更签约家庭医生申请，在甲方机 构内另选定家庭医生团队，不再重复支付签约服务费用。签约有效期 内如需解约，乙方需通知甲方，双方签字确认，在原有效期内不再重 复支付签
11、约服务费用。原协议内未尽的服务内容由双方协商解决。 六、协议期满，如乙方既不想续约也不想改签其他服务包的，应 明确向甲方提出，原则上要签名确认；对于签约免费服务包且个人信 息没变更的，如既未提出不再续约也未提出改签其他服务包的，视为 自动续约，可不再签协议。如乙方提出改签，需签订新的协议；对于 签约基本服务包的，如需续约或改签其他服务包，应重新签订协议， 同时缴纳由甲方个人承担的费用。 七、本协议未尽事宜，由双方协商解决。 甲方盖章：乙方签字： 年月日年月日 解约时间： 解约原因： 甲方盖章：乙方签字： 监督投诉电话： 医保基金购买服务的医疗服务项目范围 对职工医保的参保居民，医保基金统一按
12、7 0 元/ 人.年的标 准支付；对居民医保的参保居民，医保基金统一按 20 元/ 人. 年的 标准支付。由签约双方协商，从以下范围中选取相应价值的服务项 目： 血常规、尿常规、大便常规、血脂四项、肝功能、常规体格检查、 葡萄糖测定、血清尿酸测定（干化学法加收8 元）、肌酐测定、常规心 电图检查（十二通道加收9 元；十五导联加收15 元、十八导联加收18 元。医务人员携带设备至住院患者病床旁进行的检查加收10 元）、胸 部正位片（第 2 次以上曝光按 50 元/ 次计收）、腹部 B超（黑白）、糖 化血红蛋白测定、尿微量白蛋白测定、经阴道B 超检查、关节松动训 练、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合
13、训练、关节错缝术、牵引、中药 封包治疗、中药熏洗治疗、中药熏药治疗、普通针刺（超过五穴每增加 一个穴位加收 3 元）、温针（超过五穴每增加一个穴位加收3 元）、埋 针治疗、电针（二个穴位，每增加一对加收10 元）、放血疗法、穴位 注射（二个穴位，每增加一个穴位加8 元）、穴位贴敷治疗、灸法（两 个穴位，每增加一个穴位加收5 元）、隔物灸法（两个穴位，每增加一 个穴位加收 6 元）、拔罐疗法（ 3 罐，每增加一个穴位加2 元）、刮痧 治疗、红外线治疗、中频脉冲电治疗、超声波治疗（联合治疗加收 50% ）、激光疗法、电子生物反馈疗法。 附件 3 协议号： 健康档案号： 广州市基层医疗卫生机构家庭医
14、生签约 服务协议书（个性化服务包参考样式） 甲方：广州市区社区卫生服务中心（站） 责任团队联系人：联系方式： 乙方：固定电话：手机： 家庭住址： 是否参保：是否 为更好地管理居民的健康，甲方为乙方提供家庭医生签约服务。 乙方在充分理解家庭医生签约服务内容的前提下，自愿选择甲方医生 为本人的签约服务责任团队。本着平等、尊重和自愿的原则，经甲、 乙双方协商一致，签订以下条款。 一、甲方在协议期内以签约服务包的形式向乙方提供家庭医生签约 服务。签约服务包严格按照广州市家庭医生签约服务包及其收付费标 准的要求进行制定及收费。具体服务包类型、服务内容、收费标准如 下表。 服 务 包 名 称 签约 适合
15、对象 服务包价格 服务内容 金额 个人支付 医保居 民 自费居 民 个 性 化 服 务 包 辖区 常住 居民 乙方自愿选择个性化服务包，该服务包金额为元，其中医 保支付元，个人支付元。 乙方在签订个性化服务包前，先视自身需求自愿选择签约免费包或 基本包其中一种。 二、甲方作为服务的提供者，应按照诊疗规范向乙方提供签约服 务包相关服务。乙方自愿接受以上所选服务，应将自己的身体健康状况 及变化情况及时告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法 性，并沟通畅通，积极配合甲方的服务。 三、甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息 或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量
16、， 其产生的后果由乙方承担，与甲方无关。 四、甲方对乙方健康档案的数据信息实行专人管理，保证数据信 息的安全，做好信息的保密工作。 五、有效期为年月日至年月日。协议有效期内，原 则上不允许改签协议（本文印发实施前已签约的居民除外），但乙方可 根据实际情况，向甲方机构提出变更签约家庭医生申请，在甲方机构内 另选定家庭医生团队，不再重复支付签约服务费用。签约有效期内如需 解约，乙方需通知甲方，双方签字确认，在原有效期内不再重复支付签 约服务费用。原协议内未尽的服务内容由双方协商解决。 六、协议期满，如乙方不想续约应明确向甲方提出，原则上要签名 确认；如乙方提出续约或改签其他服务包，需签订新的协议，同时缴纳 由个人承担的费用。 七、本协议未尽事宜，由双方协商解决。 甲方盖章：乙方签字： 年月日年月日 解约时间： 解约原因： 甲方盖章：乙方签字： 监督投诉电话：
