《外科医生读片：技能、技巧与决策》由会员分享，可在线阅读，更多相关《外科医生读片：技能、技巧与决策（7页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、外科医生读片：技能、技巧与决策当医生难，当外科医生更难。没有思路，就没有出路。适者生存，要以变应变；谋求发展，要主动求变；追求卓越，要险中求胜。医疗纠纷光防不行，医疗纠纷是防不胜防的，是不可能绝对避免的；医疗纠纷要攻防结合，要不断创新，不断提升实力；业精于专，方显卓越。安全哲学应是发展的哲学 。邓小平：“发展才是硬道理。 ”张文木将军：“中国的安全哲学不应只是生存的而应是发展的哲学；中国的国际政治学也不应是自守家门而应是面向世界、面向未来和面向现代化的学说。 ”1 发展应该是全方位的，其中一个重要的方向就是医学影像。影像是医生的第三只眼睛。第三只眼睛看世界有“超凡脱俗”力量：看到肉眼看不到的东
2、西；比肉眼看的更深入、更细致。第三只眼力量的根本在于 “心明眼亮” ， 只有心明才能眼亮。如何才能心明 ？心明贵在精通，一门精，多门通。一门精是指精通自己的本专业，多门通指了解与本专业相关的专业。影像在外科决策方面的作用，肯定离不开影像医生的帮助，但这不能代替外科医生自己读片。有人说外科医生读片的有三个层次：只会看影像报告单；看照片，参阅影像报告；只看照片，不看影像报告。三个层次也可说是外科医生读片必然经历的三个阶段。当你什么也不会看时，只能看影像报告单；当你有一些读片知识和经验之后，就又看照片，又读影像报告；当你有了丰富的读片知识和经验之后，自然就只看照片，不看影像报告了。最后一个层次应该是
3、我们外科医生追求的目标，为什么呢？因为，外科医生读片与影像医生读片有诸多的不同。首先，读片的目的不同。影像医生读片的主要目的是确定诊断或排除病变。而外科医生读片的目的是多方面的，确定诊断只是其中之一。外科医生读片跟治疗目的有关。首先是定位，病变在哪个部位或器官？其次是定性3，病变若是肿物，就要定是囊、实性还是混合型？是良性还是恶性？是原发还是继发？肿瘤的血管与血运情况4？病变若是“液体” ，就要定是血、胆汁、胰液、尿液、渗液或脓液？第三是定量4，大小？多少？宽窄？厚薄？第四是定关系，局部重要器官的毗邻关系？病变的立体构象？这四定有助于切除可能性的判断；手术入路的选择；手术方式的确定；手术风险的
4、预测等。其次，读片的优势不同。外科医生读片具有影像医生不具备的三个优势。第一是临床知识优势，外科医生用临床知识去读片，用病理知识去找病灶；第二是信息优势，外科医生手上有几种影像资料的互相参照、比较异同、相互印证，另外，还有实验室资料供参考，而影像医生一般得不到如此多的资料；第三是实践优势，外科医生通过临床影像病理对照，可获得更多的直接的实践经验和智慧。这三个优势造成二者在知识方面不对称，在信息方面不对称，在经验不对称，其结果是导致读片的结果也存在差异。第三，读片的背景不同。影像医生一般只就自己专业所见做出诊断，而外科医生面临的是复杂多变的影像诊断。同一个病人，一家医院的几种检查结果不一致，一种
5、检查几个医生的意见不一致，几家大医院的影像诊断不一致。外科医生该信什么？不该信什么？该信谁？不该信谁？但外科医生必须做决策。 因此，外科医生必须有自己的影像诊断。这样做丝毫没有不尊重影像科的意思，而是外科决策的必然要求。这要求外科医生能读多种影像照片；能对多种影像的不同诊断有取舍的采信能力。这就需要培养外科医生读片的知识、技能、技巧和艺术。任何技能都是以知识为基础。知识是读片的基础。外科医生读片需要专业基础；大体解剖学基础；大体病理学基础；医学影像学基础和读片的基础知识。读片要掌握影像技术的物理学原理。成像原理比影像诊断知识更重要。医学影像学在本质上是利用各种成像技术反映患者的解剖、生理、病理
6、、功能、代谢的改变；掌握各种医学影像学技术的基本原理、优缺点、适应证和禁忌证。任何技能都是有方法的，同样，读片技能也存在方法问题。李坤成认为读片的方法20：“首先注意技术条件， 全面观察摄入内容，重点分析异常改变，结合临床做出诊断” 。影像重点分析的要点包括:“大小；形状；边缘；境界；密度、信号强度、放射性浓度、回声强度等；均匀度；部位；数目；分布；功能及代谢变化；与邻近器官组织的关系；造影增强改变” 。横断面和冠状面结合分析，冠面可减少横断面的死角。影像学征象分析完毕，再结合患者的临床表现、实验室和其他检查结果进行综合分析，最终做出影像学诊断。任何技能都需要进行专业训练，以正确的方法不断实践
7、，是可以逐渐掌握、不断提高的。识别影像学异常改变主要靠视觉记忆，要靠数十次，数百次、甚至数千次发现或遗漏病变的视觉经历积累而形成的20。临床影像病理三对照是掌握、提升技能的必然过程。例如，患者李劳娥，女，年龄？术前诊断胰头癌晚期，估计可行姑息内引流减黄手术；但术中发现肝门部胆管受侵，只能行 T 管引流；术后到片子上“找”受侵胆管，认识胆管受侵的表现。结合临床大量、反复读片，不断积累自己的影像资料。术前读，术中读，术后读，记录读片心得体会和经验教训，积累第一手资料。通过积累知识，积累经验，积累自己的影像资料，提高阅片的话语权，并比较每种影像诊断的优缺点。在整理资料时，只探讨什么是正确的，不问谁是
8、正确的。临床影像病理“三对照” 。术前临床与影像对照，找诊断依据；术中临床与病理对照，找实际病变；术后病理与影像对照，找病变认识。外科医生读片的技巧在那里？在于扬长。要发挥“三不对称”优势巧读片。有些病变是“想不到就看不到” ， “看不到是由于没想到” 。因此，用临床知识去读片；用病理知识去读片；用比较影像取长补短，是外科医生读片的技巧之所在。用临床知识去读片。病史、病情的演变和体格检查是分析问题的重要线索；用疾病发生、发展、演变与转归的规律解释影像的表现与变化。例如杨广耀，男，47 岁，饮酒 25 年，每天半斤到 1 斤，出现黄疸住院手术。CT 报告胆胰管扩张，MRI 怀疑胆管下端癌。外科医
9、生根据长期大量饮酒的病史，在 CT 片上找到细小的钙化点，诊断为慢性胰腺炎。经手术和病理证实慢性胰腺炎。用病理知识去读片。影像异常是疾病发展、变化形态异常的表现。病理变化和转归是有规律可循的，例如血肿可以液化、消散、吸收、机化、钙化或合并感染形成脓肿；炎症可以充血、水肿、渗出、消散、吸收、包裹形成脓肿。根据上述某一病理环节的表现可以推断疾病的性质。例如韩 XX ，女，31 岁。主因“发现左下腹肿物 4 月余” 入院，肿物约馒头大小；有骨盆骨折手术史。B 超示实性肿物，包膜完整；CT 诊断左侧附件区实性占位。外科决策时需要确定是肿瘤？还是血肿？外科医生在读片时发现有钙化，从而认定是血肿。病理结果
10、证实是血肿伴坏死肉芽肿性改变。用比较影像取长补短，决定资料的取舍。比较医学影像学是近年来提出的一种新的思维和诊断学方法，它将超声成像、X 线诊断、CT、MRI 等不同成像技术的图像资料进行完整的相互比较、相互分析和相互佐证，并与相关疾病相互比较、相互鉴别，寻找共同点，区别不同点，提高正确诊断率24。因为外科医生手上一般有几种影像在不同时期、不同医院的检查的结果，将这些影像资料进行相互比较、分析和佐证，求同辨异，必然有所取舍。比较与取舍的一些标准包括方法的敏感性、特异性和局限性；剔出影像检查中的伪像；几种检查方法互相佐证的真实性；人员的技术可信度和阅片能力；医院规模，机器档次，检查时间；影像与临
11、床的关联性与密切性等。方法的敏感性、特异性使各种影像技术均有各自的特点和优势。例如 CT 血管造影和 CT 经动脉、门静脉造影（CTAP）被认为是目前诊断原发性肝癌和转移性肝癌最敏感的方法，尤其是直径小于 2 cm 的小肝癌25。但 CT 并不是胆管系统首选的检查方法，对于胆管疾病的诊断和普查来说，超声检查为目前应用最广泛的检查方法26。而 MRI 的血管流空效应使得在诊断肝门和血管周围肿大淋巴结时具有无可比拟的优势。肿大淋巴结的灰色信号在周围较大血管“流空征”的衬托下较 CT 显示更为清楚27。在几种影像检查结果出现矛盾的情况下，敏感性、特异性高的检查方法的可信度排在前面。不仅要知道各种影像
12、技术各自的特点和优势，更要懂得各种影像技术各自的劣势。例如，磁共振成像与 CT 一样，是人体剖面的数字图像。所不同的是MRI 为多参数成像每一个体素的亮度灰阶值与 T1、T2、质子密度以及流动液体参数有关，而在 CT 只与组织的 X 线衰减有关系。因此，MRI 较 CT 可获得更多的信息10。但就总体而言，MRI 在发现病变上较 CT 敏感，在定性诊断上困难 28。这跟 MRI 成像的原理有关，成像信息多，干扰也多。肝静脉和门静脉及其主要分支在 T1WI 和 T2WI 上因血液的流空效应一般呈条状或分支状无信号区。但有时受缓慢血流和涡流的影响，这些血管可呈较高信号影29。稀释的胆汁在 T1 加
13、权图像上为低信号或无信号影，但若胆汁浓缩则呈现为高信号 30。临床诊断永远是第一位的，它可以帮助影像诊断的取舍。病史和体格检查永远是分析问题的线索，临床资料的整理、分析和核实，甄别真伪，去除疑点，有所取舍，有所采信。对资料进行去粗取精、去伪存真、由此及彼和由表及里的分析思考，达到分清主次、抓住主要矛盾的目的。将影像与临床关联密切的结果排在前面。例如。影像技术发现一些无症状、无关紧要的“疾病” 。但，真正造成患者痛苦，引起症状的原因是什么？要反复思考。应仔细权衡症状、体征、化验、影像资料间的关联性、密切性和一致性。例如，胆囊结石合并胰尾癌患者，男，左上腹疼痛，B 超发现胆囊结石，在某医院行腹腔镜
14、胆囊切除术，术后症状不缓解，再检查发现是胰尾癌，已经有骨转移。实验室诊断同样可以帮助影像诊断的取舍。对实验室分门别类核对，复查和核实去除疑点，对实验室数据及其变化进行评估与动态分析，得出实验室诊断。例如，一位女患者，因腹痛黄疸，B 超报告肝外胆管结石，收住院准备手术；术前化验肝功异常，AST、T-BIL、AKP、r-GT 均增高；住院后复查 B 超，肝胆未见异常。病人家属在 B 超室闹起来，说 B 超不负责，B 超室决定采取退费处理，并打电话让我做好家属的解释工作。我将临床表现、实验室检查结果与两次 B 超结果结合起来分析，说明是胆道自然排石，不需要手术了。家属听后很高兴，一场纠纷也迎刃而解。
15、将临床诊断、实验室诊断和影像诊断综合起来分析，更有助于资料的取舍，最后确定诊断和治疗决策。例如王 XX，女，50 岁，2007-3-入院肝内多发小结节伴胆囊结石，B 超、CT：多次检查均提示：肝内多发小结节，转移癌？但胃、肠内镜均未发现恶性病变；肿瘤系列阴性；小结节的性质是什么？北京、上海的专家会诊过，均怀疑肝内转移癌，或建议超声引导下穿刺，或试行 TACE。但PET CT 未发现恶性肿瘤。这些错综复杂的资料的分析、取舍与决策很困难。最后决定腹腔镜胆囊切除+腹腔镜探查肝结节活检术中冰冻，这个决策是比较明智的。最后肝脏病理结果是炎性结节。任何技巧的进一步提升就进入艺术境界。读片实践反思是提升技巧
16、到艺术境界的三部曲。反思就会有“悟” ，悟出一些新东西，是个人实践的经验和智慧。外科医生读片在艺术境界，首先表现在“细微之处见功夫” 。所谓在细微之处见功夫是指人见其粗，我见其细；人见其细，我见其微。例如杨广耀，男，47 岁，饮酒 25 年，每天半斤到 1 斤，出现黄疸住院手术。CT 报告胆胰管扩张，MRI 怀疑胆管下端癌。外科医生根据长期大量饮酒的病史，在 CT 片上找到细小的钙化点，诊断为慢性胰腺炎就是一个很好的例子。又如十二指肠结肠瘘，谁是原发？一张消化道造影 X 片，喇叭口大的一方应是原发灶。其次，能看出影像科疏漏的病变。 “智者千虑，尚有一失。 ”、任何专业、任何人都不可避免地会出现疏漏。影像科出现漏诊的 3 个主要原因可以归结为：发现错误、辨认错误和决策错误31。由于外科医生以不同的视角读片，就会发现影像科疏漏的病变。例如，马 XX ，男，左上腹痛，向背部放射；B 超：胰尾肿瘤，侵犯脾，淋巴结转移；CT:脾脏肿瘤，
