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1、麻醉药品与精神药品临床应用指导原则,四川绵阳四0四医院 药学部 临床药学 杨英,前言,麻醉药品：是指连续使用后容易产生生理依赖性，能成瘾癖的药品。（注意与麻醉药区别） （麻醉药：是指能使整个机体或机体局部暂时、可逆性失去知觉及痛觉的药物。根据其作用范围可分为全身麻醉药及局部麻醉药，全身麻醉药及局部麻醉药根据其作用特点和给药方式不同，又可分为吸入麻醉药和静脉麻醉药 ） 精神药品：是指直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，连续使用能产生依赖性的药品。,我国生产及使用的麻醉药品品种目录（2013年版）,可卡因* 罂粟浓缩物* 二氢埃托啡* 地芬诺酯* 芬太尼* 氢可酮* 氢吗啡酮* 美沙酮* 吗啡
2、* 阿片* 羟考酮*,哌替啶* 瑞芬太尼* 舒芬太尼* 蒂巴因* 可待因* 右丙氧芬* 双氢可待因* 乙基吗啡* 福尔可定* 布桂嗪* 罂粟壳*,我国生产及使用的第一类精神药品品种目录（2013年版）,哌醋甲酯* 司可巴比妥* 丁丙诺啡* -羟丁酸* 氯胺酮* 马吲哚* 三唑仑*,我国生产及使用的第二类精神药品品种目录（2013年版）,异戊巴比妥* 格鲁米特* 喷他佐辛* 戊巴比妥* 阿普唑仑* 巴比妥* 氯硝西泮* 地西泮* 艾司唑仑* 氟西泮* 劳拉西泮* 甲丙氨酯* 咪达唑仑*,硝西泮* 奥沙西泮* 匹莫林* 苯巴比妥* 唑吡坦* 丁丙诺啡透皮贴剂* 布托啡诺及其注射剂* 咖啡因*安钠咖
3、* 地佐辛及其注射剂* 麦角胺咖啡因片* 氨酚氢可酮片* 曲马多* 扎来普隆*,麻醉药品和精神药品均有依赖性特性 产生依赖性的条件是不规范连续或反复大剂量使用,药物依赖性有两种： 生理依赖性 是指具有依赖性的药物经过反复使用所造成的一种适应状态，其特点是用药者一旦断药，将发生一系列令人难以忍受的戒断症状。 精神依赖又称心理依赖性 是指使人产生一种对药物欣快感的渴求，精神上不能自制的强烈欲望驱使用药者连续地用药。 精神依赖性与生理依赖性的不同点在断药后不出现严重的戒断症状，但两者又都有连续用药的主观要求，故统称为依赖性。,常见容易导致依赖性的药物,法律法规,国务院于 1987年颁布了麻醉药品管理
4、办法 1988年颁布了精神药品管理办法 对这类药品的生产、供应、使用、运输和进出口管理等均作出了明确规定。 2005年8月，国务院重新修订并颁布了麻醉药品和精神药品管理条例，其中第三十八条规定：医务人员应当根据国务院卫生主管部门制定的临床应用指导原则，使用麻醉药品和精神药品。,根据麻醉药品和精神药品管理条例第三十八条相关规定，为了加强对麻醉、精神药品临床应用的管理，保证麻醉、精神药品安全、合理使用，规范医疗机构及其医务人员的用药行为，卫生部组织、中国医院协会药事管理专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会编写了麻醉药品和精神药品临床应用指导原则。,临床应用指导原则出台,卫生部关于印发麻醉药品临
5、床应用指导原则的通知 （卫医发200738号 ） 卫生部关于印发精神药品临床应用指导原则的通知 （卫医发200739号） 二OO七年一月二十五日,第一部分,麻醉药品临床应用指导原则,内容,本指导原则包括： 治疗急性疼痛 治疗慢性疼痛 治疗癌性疼痛时应遵循的原则 不包括： 临床麻醉的用药原则 氯胺酮虽然属于精神药品，但是临床主要用于镇痛，故也纳入本原则。,指导原则的核心,一、疼痛治疗的基本原则 二、WHO癌症疼痛三阶梯治疗基本原则 三、镇痛治疗中医师的权力和责任,一、疼痛治疗的基本原则,（一）明确治疗目的 （二）疼痛的诊断与评估 （三）制定治疗计划和目标 （四）采取有效的综合治疗 （五）药物治疗
6、的基本原则,（一）明确治疗目的： 缓解疼痛 改善功能 提高生活质量。 包括身体状态、精神状态、家庭、社会关系的维护和改善。,（二）疼痛的诊断与评估： 1掌握正确的诊断与评估方法：疼痛是第五生命体征。临床对疾病的诊断与评价以及记录，应当客观、准确、直观、便捷。初始对患者的评价内容包括： （1）疼痛病史及疼痛对生理、心理功能和对社会、职业的影响。 （2）既往接受的诊断、检查和评估的方法，其他来源的咨询结果、结论以及手术和药品治疗史。 （3）药物、精神疾病和物质滥用史，合并疾患或其他情况。 （4）有目的进行体格检查。 （5）疼痛性质和程度的评估。,2. 定期再评价： 关于再评价的时间，根据诊断、疼痛
7、程度、治疗计划，有不同要求；对慢性疼痛患者应每月至少评价1次，内容包括治疗效果与安全性（如主观疼痛评价、功能变化、生活质量、不良反应、情绪变化）及患者的依从性。 凡接受强阿片类药物治疗者，还应观察患者有无异常行为，如多处方、囤积药物等，以防药物不良应用和非法流失。,（三）制定治疗计划和目标： 1. 规范化疼痛治疗原则为：有效消除疼痛，最大限度地减少不良反应，把疼痛治疗带来的心理负担降至最低，全面提高患者的生活质量。 2. 规范化治疗的关键是遵循用药和治疗原则。控制疼痛的标准是：数字评估法的疼痛强度小于3或达到0；24小时内突发性疼痛次数小于3次。,3. 治疗计划的制定要考虑疼痛强度、疼痛类型、
8、基础健康状态、合并疾病以及患者对镇痛效果的期望和对生活质量的要求。 4. 对不良反应的处理，要采取预防为主，决不能等患者耐受不了时才处理，故镇痛药与控制不良反应药应合理配伍，同等考虑。此外，要重视对心理、精神问题的识别和处理。,（四）采取有效的综合治疗： 一般应以药物治疗为主，此外还有非药物治疗。 药物治疗的主要镇痛药物为对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药和阿片类镇痛药。在行镇痛治疗时可根据具体情况应用辅助药，如抗抑郁药、抗惊厥药、作用于兴奋性氨基酸受体的药物、作用于-肾上腺素能受体的药物以及作用于兴奋性氨基酸受体NMDA的药物。 非药物疗法可在慢性疼痛治疗全过程中任何一时间点予以使用。可供选用的方法
9、有外科疗法、神经阻滞疗法、神经毁损疗法和神经刺激疗法等。药物疗法与非药物疗法宜结合使用。,（五）药物治疗的基本原则： 1. 选择适当的药物和剂量。 2. 选择给药途径。 3. 制定适当的给药时间。 4. 调整药物剂量。 5. 镇痛药物的不良反应及处理。 6. 辅助用药。,1. 选择适当的药物和剂量 应按WHO三阶梯治疗方案的原则使用镇痛药。 三阶梯给药: 轻度疼痛: 首选第一阶梯非甾体类抗炎药,以阿司匹林为代表; 中度疼痛: 选弱阿片类药物,以可待因为代表,可合用非甾体类抗炎药; 重度疼痛: 选强阿片类药物,以吗啡为代表,同时合用非甾体类抗炎药。两类药合用可增加阿片药物的止痛效果,减少阿片类药
10、物的用量。,2. 选择给药途径 应以无创给药为首选途径。 有吞咽困难和芬太尼透皮贴剂禁忌证的，可选择经舌下含化或经直肠给药。 对经口服或皮肤用药后疼痛无明显改善者，可经肌肉或静脉注射给药。 全身镇痛产生难以控制的不良反应时，可选用椎管内给药或复合局部阻滞疗法。,3. 制定适当的给药时间 对慢性持续疼痛，应依药物不同的药代动力学特点，制定合适的给药间期。 治疗持续性疼痛，定时给药不仅可提高镇痛效果，还可减少不良反应。 如各种盐酸或硫酸控释片，口服后的镇痛作用可在用药后1小时出现，23小时达高峰，持续作用12小时； 而静脉用吗啡，在5分钟内起效，持续12小时； 芬太尼透皮贴剂的镇痛作用在612小时
11、起效，持续72小时，每3天给药1次。,4. 调整药物剂量 疼痛治疗初期有一个药物剂量调整过程。 如患者突发性疼痛反复发作，需根据个体耐受情况不断调整追加药物剂量，增加药物幅度一般为原用剂量的25%50%，最多不超过100%，以防各种不良反应特别是呼吸抑制的发生。 对于因其他辅助性治疗使疼痛明显减轻的长期应用阿片类患者，可逐渐下调药物剂量，一般每天减少25%50%，药物剂量调整的原则是保证镇痛效果，并避免由于减量而导致的戒断反应。 当出现不良反应而需调整药物剂量时，应首先停药12次，再将剂量减少50%70%，然后加用其他种类的镇痛药，逐渐停用有反应的药物。,5. 镇痛药物的不良反应及处理 长期使
12、用阿片类药物可因肠蠕动受抑制而出现便秘，可用麻仁丸等中药软化和促进排便； 常见的恶心、呕吐可选用镇吐药或氟哌啶醇类镇静、镇吐药； 对呼吸抑制等严重不良反应，应及时发现及时进行生命支持，同时使用阿片受体拮抗药，如纳络酮进行治疗。如发生过量使用阿片类导致的严重呼吸抑制，应立即注射0.4 mg纳络酮，如果20分钟内呼吸仍无改善，可能是由于0.4 mg的纳络酮不足以逆转摄入体内的阿片类，此时应继续注射纳络酮，直至呼吸改善。,6. 辅助用药 辅助治疗的目的和方法，应依不同疾病、不同类型的疼痛决定。辅助治疗可加强镇痛效果，减少镇痛药剂量，减轻药物不良反应。 如非甾体类消炎药对骨转移、软组织浸润、关节筋膜炎
13、及术后痛有明显的辅助治疗作用； 糖皮质激素对急性神经压迫、内脏膨胀痛、颅内压增高等均有较好的缓解作用； 三环类抗抑郁药是治疗神经痛、改善抑郁和失眠的较理想的药物； 对骨转移引起的疼痛，除放射治疗和前述治疗外，降钙素是近年来使用较有效的药物。,二、WHO癌症疼痛三阶梯治疗基本原则,根据WHO癌痛三阶梯治疗指南,癌症疼痛治疗有五项基本原则: (一)首选无创途径给药。 (二)按阶梯给药: 指镇痛药物的选择应依疼痛程度,由轻到重选择不同强度的镇痛药物。 (三)按时用药: 是指止痛药物应有规律地按规定时间给予,不是等患者要求时给予。 (四)个体化给药: 阿片类药无理想标准用药剂量,存在明显个体差异,能使
14、疼痛得到缓解的剂量即是正确的剂量。 (五)注意具体细节: 对使用止痛药的患者,应注意监护,密切观察疼痛缓解程度和身体反应,及时采取必要措施,减少药物的不良反应,提高镇痛治疗效果。,三、镇痛治疗中医师的权力和责任,（一）采用强阿片类药物治疗时，执业医师应慎重选择对疼痛患者有效的用药处方，并进行药物剂量和治疗方案的调整。 （二）医师必须充分了解病情，与患者建立长期的医疗关系。使用强阿片类药物之前，患者与医师必须对治疗方案和预期效果达成共识，强调功能改善并达到充分缓解疼痛的目的。,三、镇痛治疗中医师的权力和责任,（三）开始阿片类药物治疗后，患者应至少每周就诊1次，以便调整处方。当治疗情况稳定后，可减
15、少就诊次数。经治医师要定期随访患者，每次随访都要评估和记录镇痛效果、镇痛改善情况，用药及伴随用药和副反应。 （四）强阿片类药物用于慢性非癌性疼痛治疗，如疼痛已缓解，应尽早转入二阶梯用药，强阿片类药物连续使用时间暂定不超过8周。,三、镇痛治疗中医师的权力和责任,（五）对癌症患者使用麻醉药品，在用药剂量和次数上应放宽。但使用管理应严格。 由于吗啡的耐受性特点，因此，晚期癌症长期使用阿片类镇痛药(如吗啡)，无极量限制，即应根据个体对吗啡等阿片类镇痛药的耐受程度决定用药剂量，但应严密注意监控不良反应。注射剂处方1次不超过3日用量，控（缓）释制剂处方1次不超过15日剂量，其他剂型的麻醉药品处方1次不超过
16、7日用量。,三、镇痛治疗中医师的权力和责任,（六）住院或非住院患者因病情需要使用控（缓）释制剂，可同时使用即释麻醉药品，以缓解病人的剧痛。 癌症病人慢性疼痛不提倡使用哌替啶。 盐酸二氢埃托啡片只限二级以上医院使用，只能用于住院病人。,第二部分,精神药品临床应用指导原则,概述,精神药品：是指对中枢神经系统具有抑制作用的镇静催眠药或具有兴奋作用的中枢兴奋药物。 镇静催眠药是一类对中枢神经系统具有抑制作用的药物。镇静药和抗焦虑药能减轻焦虑症状，安定情绪。 中枢兴奋药是指能选择性地兴奋中枢神经系统、提高其机能活动的一类药。该药是在中枢神经处于抑制状态、功能低下和（或）紊乱时使用。,内容,一、镇静催眠药物的分类 二、镇静催眠药物的选择 三、镇静催眠药应用注意事项 四、镇静催眠药不良反应 五、镇静催眠药应用原则 六、镇静催眠药在精神科常见疾病中的应用 七、中枢兴奋剂在精神科的应用,一、镇静催眠药物的分类,镇静催眠药按化学结构分为苯二氮卓类、巴比妥类和其它类三类。 苯二氮卓类包括地西泮、氯氮卓、氟西泮、硝西泮、氯硝西泮、阿普唑仑、艾司唑仑、劳拉西泮、奥沙西泮、三唑仑
