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1、多阶段腰椎间盘突出伴椎管狭窄手术治疗体会杨利学 谭龙旺 李小群 孙智平 王晓玲 陕西中医学院附属医院脊柱骨科（712000） 摘要 目的 探讨腰椎间盘突出伴椎管狭窄症不同的治疗方法及疗效。方法 采用椎板间开窗，半椎板切除，全椎板切除及保留脊柱后柱结构等术式，对 120 例患者进行手术治疗，随访 5 个月3 年。结果 术后症状明显改善，脊柱稳定性良好，优良率 82%。结论 在治疗上针对性地选择适当术式，最大限度地维持脊柱的稳定性，才能获得满意的长期疗效。关键词 腰椎间盘突出 椎管狭窄 手术治疗An Experience in Operative Treatment of Multiple oss
2、ification lumbar disc herniation with spinal stenosisYang Lixue,Tan Longwang,Li Xiaoqun,et al(Affiliated Hospital of Shanxi Univercity of Chinese MedicineXianYang,712000)Abstract Objective To study the operative treatment of Multiple ossification lumbar disc herniation with spinal stenosis. Methods
3、There are 120 cases operated with total laminectomy,hemilaminectomy, laminal fenestration and were followed up from 5months to 3years.Result 98 patients showed improvement of their symptoms and recovery of spinal stability with 82% exellent and good rate.Conclusion Choosing proper operation methods
4、and maintaining spinal stability is necessary to satisfied effect.Keywords lumbar disc herniation spinal stenosis Operative Treatment腰椎间盘突出伴椎管狭窄，目前治疗方法多种多样，疗效不一，一般的保守治疗如腰椎牵引、手法治疗、中药离子导入等，患者常有臀部及下肢酸痛、麻木、乏力感，且恢复缓慢。现大多采用手术治疗，具体术式应根据突出及狭窄程度而选定，从 2000 年-2004 年我们共手术治疗 120 例，疗效满意，减轻了患者的病痛，现作回顾性分析如下：1 临床资料1
5、.1 一般资料 120 例中男 80 例，女 40 例，年龄 42-70 岁，平均 56 岁，病程 1-10年，平均 5 年 6 个月，从事体力劳动者 84 例，有外伤史者 11 例。1.2 临床症状 120 例均有间歇性跛行等程度不等的腰腿痛症状，单侧下肢受累者 92例，双侧受累者 28 例，直腿抬高 60者 19 例，小腿浅感觉减退者 36 例，伸拇长肌力减退者 26 例，腰后伸受限 74 例。1.3 影像学检查 120 例均进行了 x 线检查,显示有不同程度的退行性改变如骨赘形成、椎间关节增生、关节突增生、相应的一个或几个椎间隙狭窄、Schumoul s 结节形成等。105 例腰椎生理前
6、凸变直或消失；78 例有脊柱侧弯；椎间小关节增生 98 例。全部病例行CT 扫描，68 例进行 MRI 检查，均可见髓核突出，压迫脊髓或神经根，L3-4、L4-5 突出者36 例，L4-5、L5S1 突出者 78 例，L3-4、L5S1 突出者 6 例。1.4 手术方法及所见 全椎板切除 63 例，半椎板切除 27 例，椎板间扩大开窗 19 例，椎板悬浮椎管成形 11 例，配合后路钉棒内固定椎管成形椎板间融合 22 例，后路钉棒内固定横突间融合 5 例，后路钉棒内固定椎间融合器融合 2 例。术中对有关节突增生者切除其内侧1/3，实施髓核摘除后，切除椎体后缘骨赘，探察侧隐窝，切除增生组织，扩大神
7、经根管。减压后硬膜囊搏动恢复，神经根左右移动 5-8mm 以上，冲洗伤口，切口内置负压引流管一根，逐层缝合关闭伤口。本组共摘除髓核 129 个。髓核突出 98 例，脱出 18 例，游离 2 例，术中见黄韧带肥厚 38 例，椎板肥厚 17 例，硬脊膜与黄韧带粘连紧密者 42 例，突出物与神经根广泛粘连者 36 例，硬脊膜囊缩窄明显者 26 例，神经根变细变扁 29 例。术中所见与影像学所见基本相同。1.5 结果 疗效标准 优：腰腿痛完全消失，活动无障碍；良：疼痛基本消失，过度活动后轻度腰痛；可：腰腿痛较术前明显减轻，能做一般工作；差：无改进。 结果 本组获得随访 98 例，随访时间 5 个月-3
8、 年，优 88 例，良 8 例，可 2 例。2 讨论2.1 腰椎间盘突出合并椎管狭窄临床发病率较高,主要由于扭伤、负重和椎间盘退行性变引起椎间盘纤维环破裂,髓核突出到椎管或椎间孔内,而引起神经根的刺激症状1,产生腰腿痛是神经根受压，化学性神经根炎刺激产生水肿，充血，炎症反应。其发病年龄多在中年以上，因腰椎随着年龄的增长出现相应的退变，如骨质疏松，韧带松弛，脊柱的稳定性减低，椎体边缘骨赘形成，关节突关节发生骨性关节炎等。椎体后缘增生与关节突的增生，皆能导致退行性椎管狭窄，其中以侧隐窝狭窄较多2。病史长，腰腿痛症状明显，且多次反复发作。2.2 腰椎间盘突出并椎管狭窄者特别是伴有马尾 N 或 N 根
9、损伤甚者，应尽早手术 3。全椎板切除入路行椎管减压，椎间盘髓核摘除术，具有腰背部解剖结构简单，入路容易，视野宽阔，探查突出间盘不易遗漏，可直接处理突出物，同时解决因黄韧带肥厚及椎板增厚所造成的椎管狭窄，进行粘连神经根的松解4，也可进行神经根管扩大以解决椎管狭窄所造成的神经根压迫等优点。但脊柱后方部分韧带和椎扳被破坏，导致腰椎不稳的发生率增加，术后硬膜外及神经根周围瘢痕形成致椎管及神经根管狭窄，使症状复发。因此手术应注意以下几点：2.2.1 必须严格掌握手术适应症 （1）诊断明确，包括症状，体征及影像学诊断均应明确，经正规非手术治疗三月以上无效，且症状体征反复发作，影响生活与工作的中央型椎间盘突
10、出并椎管狭窄。 （2）手术需同时解决椎间盘突出，椎管狭窄，侧隐窝及神经根管狭窄等问题，且无脊椎滑脱者。2.2.2.术中定位要准 一般均借助髂嵴最高点及骶骨进行定位，定位困难者，术中拍摄腰椎侧位片辅助定位。2.2.3.减压要彻底 在处理椎间盘突出的同时，要充分减压，以解除椎管狭窄及神经根及马尾的压迫5 。在椎管减压的同时，彻底切除增厚的黄韧带，关节囊，关节突内侧1/3，使神经根在侧隐窝处有 3-5mm 的移动度之后，再牵开硬膜囊及神经根，处理突出的椎间盘，切除突出的髓核组织后神经根可有 5-8mm 的移动度，这样，椎管、侧隐窝及神经根管均得到了充分减压，减压后硬膜囊仍未出现搏动或是细导尿管无法向
11、深部插入 5cm 者，表明减压范围不足6，要看见缩窄的脊髓、硬膜囊逐渐变粗膨隆。把周围的黄韧带全部切除，用一根 12 号导尿管在硬膜外向上、下探查，如无阻力，脊膜有搏动，就可认为是减压彻底7，对于合并硬膜囊缩窄症者8，视病情切除 1-3 个椎板，切除包括侧隐窝处的黄韧带和瘢痕组织，使显露范围内的神经根得到彻底松解，必须纵行切开硬脊膜背侧，以达到马尾神经减压，但注意勿损伤马尾神经，亦不可对马尾神经进行分离，以免损伤。2.2.4.手术操作应轻柔，切忌粗暴 硬膜囊的牵拉不能超过 1/3，以减轻 N 损伤，伤口应彻底止血后用大量生理盐水冲洗，留置负压引流并确保引流管通畅，以免伤口内积血，引起感染或粘连
12、。2.2.5.保持脊柱的稳定性 腰椎的稳定性取决于两个方面，其一是脊柱的骨性结构完整和椎旁肌肉的力量、韧带的稳定性；其二是脊柱的负荷及活动量。本病多发生中年以上，由于他们脊柱的负荷及活动量已大为减少加上椎体增生甚至骨桥形成，所以即使切除了 1-2 个节段的全椎板，在组织基本愈合和进行了初步的锻炼以后，一般就不会有腰椎不稳定的临床症状。但是结构性不稳定并不意味着症状性的腰椎不稳定，对于脊柱失稳的病例，术前脊柱不稳定，如果术中又切除了较多的骨性结构，就会加重脊柱的不稳定，进而产生临床症状。为了预防这种情况产生，就要考虑进行脊柱融合术或横突融合术或椎间隙融合术。2.2.6.坚持适当的腰背肌功能锻炼
13、本组病人在手术创伤反应减轻后即早期行康复指导下的腰背肌功能锻炼，术后卧床 3-6 周，然后围腰保护下下床活动，3 个月后恢复正常的生活和工作，特别强调腰背肌功能锻炼很重要，应坚持一年以上，强大的腰背肌对脊柱的稳定是很必要的9 。参考文献1 郭巨灵.临床骨科学. 北京：人民出版社，1990. 632-6342 鲁玉来，蔡钦林，等.腰椎间盘突出症（m ）.第 1 版.北京：人民军医出版社，2001：3013 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰.实用骨科学M 北京：人民军医出版社， 1993.1171-11744 刘学勇，王欢，王海义.前后入路腰椎间盘摘除术远期疗效对比分析J. 中华骨科杂志，1997，17（5）：311-3145 李新奎，王全平，朱锦宇，等.腰椎间盘突出并椎管狭窄症手术失误及再手术治疗J 中华骨科杂志，1997，17 （5）：315-3176 赵定麟.下腰痛M .上海：上海科学文献出版社， 1990.393-3947 李鸿儒.骨科手术失误及处理M. 昆明：云南科技出版社， 1994.301-3028 梅芳瑞，张峡，周跃，等 .下腰段硬脊膜囊缩窄症J. 中国脊柱脊髓杂志，1997，7（4）：145-1479 胡景阳，翁润民，王英.腰背肌功能锻炼对腰椎术后功能恢复的影响.颈腰痛杂志.2001；22（2）：135
