《2006年版GINA哮喘指南中儿童哮喘》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2006年版GINA哮喘指南中儿童哮喘（3页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 2006 年版 GINA 哮喘指南中儿童哮喘,特别是 5 岁及以下儿童哮喘的诊治要点如下:5 岁及以下儿童哮喘的诊断1. 喘息和哮喘的诊断 指南将 5 岁及以下儿童的喘息分为 3 类: 早期一过性喘息、早期起病的持续性喘息(指 3 岁前起病)和迟发性喘息和哮喘。有以下临床症状时高度提示哮喘: 多于每月 1次的频繁发作性喘息,活动诱发的咳嗽或喘息,非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽,无季节变化的喘息以及症状持续至 3 岁以后。 对于 3 岁前发生喘息者,如有 1 个主要危险因素(父母有哮喘或者本人有湿疹),或有 2 个次要危险因素(嗜酸粒细胞血症、非感冒引起的喘息和过敏性鼻炎),则学龄期发生哮喘的
2、危险明显增加。指南特别强调,年龄越小,其他原因导致喘息的几率越高。婴幼儿反复喘息应排除其他疾病,包括慢性鼻-鼻窦炎、胃食管反流、反复下呼吸道病毒感染、支气管肺发育不良、结核、异物和先天性气道畸形等。2. 哮喘诊断和监测方法 诊断 5 岁及以下儿童哮喘主要基于临床症状和体格检查,确诊常用方法是速效支气管舒张剂和吸入糖皮质激素(ICS)试验性治疗,如治疗时临床症状显著改善,而停药后症状加重,支持哮喘诊断。儿童哮喘控制和治疗1.控制药物 ICS 是哮喘治疗的最有效药物,适用于任何年龄患儿。其治疗效应与吸入器的选择和儿童正确使用的能力有关,如使用压力定量吸入器+储雾罐每天吸入400 g 布地奈德或相当
3、剂量的其他吸入激素,大多数患儿可达到几乎最大的治疗效应。考虑到长期使用的副作用,口服激素仅限用于儿童哮喘严重急性发作。白三烯调节剂可部分预防运动诱发的支气管痉挛,作为联合治疗,可改善小剂量 ICS 症状控制不佳患儿的症状。单药治疗的临床疗效已在 2 岁以上儿童中得到证实, 对于 25 岁有间歇性哮喘病史者,该药可降低病毒诱发性哮喘的急性发作。对于年长儿童,茶碱单药或联合 ICS 治疗有助于改善哮喘症状,但是茶碱的疗效不如歇剂量 ICS,副作用却更显著。指南强调绝不能将吸入型长效 2 受体激动剂(LABA)作为单药治疗,后者只能与适量 ICS联合使用。不推荐在该年龄组儿童中使用色甘酸钠。2. 缓
4、解药物 速效 2 受体激动剂是所有年龄组儿童急性哮喘的首选治疗药物。吸入该药可预防运动诱发的支气管痉挛,但全身使用并无此保护作用。口服速效 2 受体激动剂主要用于吸入治疗有困难的幼龄儿童。3. 疗程和剂量调整 新版指南提出,单用中高剂量 ICS 者,如病情稳定可尝试在 3 个月内将剂量减少 50%。当单用小剂量 ICS 能达到哮喘控制时,可改为每天 1 次。联合使用 ICS 和 LABA者,先将 ICS 剂量减少约 50%,直至达到小剂量 ICS 时才考虑停用 LABA。如使用最小剂量 ICS时哮喘维持控制,且 1 年内无症状反复,可考虑停药观察。由于相当一部分 5 岁及以下儿童的哮喘样症状可
5、能自然缓解,因此每年至少要对于这些患儿进行 2 次评估,以决定是否需要持续治疗。 儿童哮喘管理和预防健康教育应当是医务人员与患儿沟通的重要环节。任何情况下都应避免或减少哮喘危险因素,特别是被动吸烟。对于 3 岁以上严重哮喘患儿,建议每年接种流感疫苗,但这似乎并不能避免哮喘急性发作,或改善哮喘控制。新版指南将治疗强度分为 5 级,在第 2 级,5 岁及以下儿童首选治疗是小剂量 ICS, 如果使用小剂量 ICS 未能控制症状,增加 ICS 剂量可能是最佳选择。指南对不同 ICS 之间的剂量关系作了部分修正,儿童使用氟替卡松和布地奈德的等效剂量相似。儿童哮喘急性发作的处理 在哮喘急性发作时,婴幼儿较
6、年长儿更易出现呼吸衰竭。采用除最大呼气流量(PEF)外的综合指标可进行相当准确的疾病严重程度评估,气促影响进食是发生呼吸衰竭的一种主要征象。婴幼儿要维持氧饱和度 95%必须规律性间歇给予吸入型速效 2 受体激动剂,联合使用 2 受体激动剂和抗胆碱药可以降低住院率,更好地改善 PEF 和第一秒用力呼气量 (FEV1)。在急性哮喘治疗时茶碱的作用极有限。对于濒临死亡的哮喘患儿,静脉注射茶碱可能具有一定增效作用。儿童轻度持续哮喘急性发作时每天使用 1 mg/kg 糖皮质激素剂量足够,一般只需用 35 天。目前证据表明,逐渐减少口服糖皮质激素的剂量并无益处。研究发现,1 天内使用数次大剂量吸入激素可有
7、效治疗哮喘急性发作,但尚需更多研究加以证实。2006 版 GINA 指南有两个重要特点 : 在总结了近 4 年来全球哮喘循证医学研究最新成果的基础上 ,提出了以临床控制为目标的哮喘防治新策略 ; 精简了哮喘发病机制等方面的实验室研究内容 ,实用性强 ,便于临床医生阅读、理解和掌握 ,有利于在更大范围内普及和推广。哮喘诊断哮喘症状间歇发作,非特异性表现也常使其被误诊。1. 病史 症状:根据哮喘的临床症状(发作性胸闷、咳嗽和呼吸困难等)可以迅速作出诊断。接触变应原后出现哮喘症状、症状季节性变化和有家族性哮喘和特应症史也有助于诊断。 在诊断哮喘时应该考虑如下问题:患者是否有过喘息发作或反复发作?是否
8、有夜间顽固性咳嗽? 运动后是否有喘息或咳嗽?接触空气中过敏原或污染物时是否出现喘息、胸闷或咳嗽?感冒时是否感到 “胸部”不适,或感冒症状需要十几天才能消失 ?经过合理治疗后,患者的症状是否得到改善?咳嗽变异性哮喘(CVA): 儿童常见 ,慢性咳嗽为 CVA 唯一或主要症状。检查 CVA 患者的肺功能变异率、气道高反应性和痰液中的嗜酸细胞很必要。CVA 应与嗜酸细胞性支气管炎相鉴别,后者也有咳嗽和痰液嗜酸细胞增加但肺通气功能和气道反应性正常。 运动诱发的支气管收缩:支气管收缩在运动结束后 510 分钟发生,极少在运动期间发生。哮喘或顽固性咳嗽症状在运动结束后 3045 分钟自行缓解。如运动后吸入
9、 2 激动剂可使哮喘症状迅速改善或者在运动前预先吸入 2 激动剂可预防哮喘,则支持该病诊断。 2. 体格检查 由于哮喘症状可变,呼吸系统检查可能正常。听诊时闻及喘鸣音可确定存在气流阻塞,但在某些有明显气流阻塞的哮喘患者中听不到喘鸣音或只有在用力呼气时才能听到。有时在严重哮喘恶化时,由于气流和通气严重降低,也可听不到喘鸣音。此时,紫绀、意识障碍、说话困难、心动过速、胸廓过度充气辅助呼吸肌的使用和肋间肌收缩等体征可反映哮喘病情严重程度。 3. 诊断试验 肺功能测定有助于确诊支气管哮喘,也是评估哮喘控制程度的依据之一。对于有哮喘症状但肺功能正常的患者,测定气道反应性有助于确诊哮喘。痰液中嗜酸性粒细胞
10、或中性粒细胞测定可评估与哮喘相关气道炎症,呼出气 NO(FeNO)和 CO 也可作为哮喘时气道炎症的无创性标志物,痰液嗜酸性粒细胞和 FeNO检查有助于选择最佳哮喘治疗方案。通过皮试或血清特异性 IgE 测定证实哮喘患者的变态反应状态,可以帮助医生了解导致个体发生哮喘的危险因子。 鉴别诊断 1. 成年人 需要与哮喘鉴别的疾病包括:过度通气综合征、上气道阻塞和异物吸入、声带功能不全、COPD 等阻塞性肺病、非阻塞性肺病(如弥漫性肺实质疾病)及非呼吸系统疾病引起的喘息(如左心衰竭)。 2. 老年人 哮喘和左心衰竭时均可出现运动后和夜间症状加重。仔细询问病史、体检,并结合心电图和胸部X 线检查有助于
11、鉴别诊断。在老年人中将哮喘与 COPD 鉴别非常困难,往往需要通过支气管扩张剂和( 或 )口服或吸入激素的试验治疗。 3. 职业性哮喘 诊断方法: 明确哮喘症状与工作场所之间的关系;进行特异性支气管激发试验 ;受试者在 2 周工作期间和离开工作环境 2 周期间, 每日至少测定呼气峰流速(PEF )4 次。 4. 与 COPD 鉴别 COPD 以不完全可逆且进行性加重的气流受限和对有害颗粒和气体的异常炎症反应为特征。哮喘患者接触有害气体后可以形成固定气流受限,同时出现“哮喘样”炎症和“COPD 样”炎症。在某些已经形成慢性症状和固定性气流受限的个体中,两种疾病难以鉴别。 分类 1. 病因学分类
12、为了能采取环境控制策略治疗哮喘 ,应努力寻找环境中的致喘因子。由于在某些患者中无法找到引发哮喘的环境因素,使病因分类受到了限制。由单一变应原引起的哮喘不多。 2. 哮喘严重程度分级 06 版指南认为,哮喘严重程度既与目前的病情有关,也与其对治疗的反应有关。哮喘的严重程度易受各种环境因素影响而改变。原来的哮喘严重程度分级方法主要代表专家组意见,缺乏循证医学证据,难以预计患者需要怎样的治疗以及患者对治疗会出现怎样的反应。因此 06 版 GINA 提出,原分级方法除了在某些临床研究中仍有价值外,不宜继续作为决定治疗方案的依据。而定期评估哮喘控制水平是更可靠、更有效的方法。 3. 哮喘控制水平 为了指
13、导临床治疗,06 版 GINA 建议根据哮喘的临床控制情况对其严重程度进行分级(表 1)。 推荐用于哮喘临床控制水平评估的工具包括哮喘控制测试(ACT)、哮喘控制问卷(ACQ) 、哮喘疗效评估问卷(ATAQ)和哮喘控制记分系统。这些工具有助于改善哮喘的控制,逐周或逐月提供可重复的客观指标,改善医护人员和患者之间的交流与沟通。 表 1 哮喘控制水平分级控制 部分控制临床特征 (满足以下所有表现)(任意 1 周出现以下 1 种表现)未控制白天症状 无(或2 次/ 周) 2 次/ 周 任意 1 周出现部分控制表现3 项活动受限 无 任何 1 次 夜间症状和(或)憋醒 无 任何 1 次 需接受缓解药物治疗和(或)急救治疗 无(或2 次/ 周) 2 次/ 周 肺功能(PEF 或 FEV1)* 正常 80% 预计值或个人最佳值(若已知) 急性加重 没有 1次/年* 任意 1 周出现 1 次*哮喘患者急性加重后都必须对维持治疗方案进行分析回顾, 以确保治疗方案的合理性。 *依照定义,任意 1 周出现 1 次哮喘急性加重表明本周哮喘未得到控制。 *肺功能结果对年龄在 5 岁以内的儿童可靠性不佳。PEF 代表呼气峰流速,EFV1 代表第 1 秒用力呼气容积。
