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1、外 国 人 体 格 检 查 记 录 PHYSICAL EXAMINATION RECORD FOR FOREIGNER姓 名Name性 别Sex男 Male女 Female出生日期Birth Day-Month-Year现在通讯地址Present mailing address血 型Blood Type国 籍Nationality出生 地址Birth Place照 片Photo过去是否患有下列疾病：（每项后面请回答“否”或“是” ）Have you ever had any ok the following diseases? (Each item must be answered Yes o
2、r No)斑 疹 伤 寒 Typhus fever No Yes 菌 痢 Bacillary dysentery No Yes小 儿 麻 痹 症 Poliomyelitis No Yes 布氏 杆 菌 病 Brucellosis No Yes白 喉 Diphtheria No Yes 病 毒 性 肝炎 Viral hepatitis No Yes猩 红 热 Scarlet fever No Yes 产褥期链球菌 Puerperal streptococcus infection回 归 热 Relapsing fever No Yes No Yes伤 寒 和 付伤寒 Typhoid and pa
3、ratyphoid fever No Yes 流行性脑脊髓膜炎 Epidemic cerebrospinal meningitis No Yes 是否患有下列危机公共秩序和安全的病症：（每项后面请回答“否”或“是” ）Do you have any of the following diseases or disorders endangering the public order and security?(Each item must be answered Yes or No)毒 物 瘾 Toxicomania No Yes精神错乱 Mental confusion No Yes精 神
4、病 Psychosis 噪狂型 Manjc Psychosis No Yes妄想型 Paranoid psychois No Yes幻觉型 Hallucinatory psychoisis No Yes身高Height体重Weight血压Blood Pressure发育情况Development营养情况Nourishment颈部Neck视力 左 LVision 右 R矫正视力 左 LCorrected vision 右 R眼Eye辩色力Colour sense皮肤Skin淋巴结Lymph nodes耳Eras耳鼻Nose扁桃体Tonsils心Heart肺Lungs腹部Abdomen脊柱Spin
5、e四肢Extremities神经系统Nervous System其他所见Other abnormal findings胸部 X 线检查Chest X-rayExam心电图ECG化验室检查包括血清学诊断LaboratoryExam（serodiagnosis）未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病None of the following diseases or disorders found during the present examination霍 乱 Cholera 性 病 Venereal Disease黄热病 Yellow fever 开发性肺结核 Opening lung Tuberculosis鼠 疫 Plague 艾 滋 病 AIDS麻 风 Leprosy 精 神 病 Psychosis意见Suggestion 医生签字 日期Signature of physician Date
