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1、上海应用技术学院学生家庭经济情况调查表（2013-2014 学年）请先仔细阅读本表反面填表说明，然后再填写本表。涂改无效。请正反打印。 制表时间：2013 年 5 月学号 姓名 性别 民族身份证号 出生年月 籍贯 生源地入学日期 年 月 日 所在学院 专业政治面貌 入学前户口 农业户口（ ）非农业户口（ ） 手机号码学生本人基本情况学费 元 住宿费 元 本人健康状况 健康（ ） 残疾（ ）大病（ ）其他（ ）家庭通讯地址 家庭邮编 家庭电话家庭所在地属 农村（ ） 城镇（ ） 家庭所在省市（县、乡、村）家庭同住人口数 人 全家年总收入 元 人均年总收入 元 人均月收入 元家庭类型 双亲家庭(
2、) 单亲家庭( ) 父母离异( ) 孤儿( ) 残疾( ) 离异且残疾( ) 单亲且残疾( ) 烈属( )称谓 姓 名 出生日期 学历 工作(学习)单位 职务 年低保收入 年总收入 手机父亲母亲本人家庭及成员基本信息家庭经济情况简述诚信承诺诚信承诺：本人本着感恩、诚信之心，承诺本表所填信息全部属实，并承诺获得各项资助后合理使用获得的资助经费，不使用奢侈品牌。请学生抄写以上文字：承诺人（学生）签名： 年 月 日社会救助部门证明学生家庭所在地街道（或郊区乡镇）的社会救助所（外省市学生为乡镇以上民政部门）审核意见： 以上情况经核属实。单位名称： （加盖公章） 通讯地址： 办公电话：（ ）-（ ） 经
3、办人签字： 年 月 日此表专门用于我校开展学生资助工作，不涉及其他事项，请配合填写，并请留下经办人姓名、联系电话及联系地址，便于我们联系工作。无“盖章” 、 “经办人签字” 、 “联系电话” 、 “联系地址”等信息的调查表无效，请予以配合！ 注：需参加贫困认定的同学，本表请于开学报到一周内交辅导员处，其他证明家庭经济困难的材料可以另附。2013-2014 学年上海应用技术学院学生家庭经济情况调查表填表说明1 本 表 （ 含 必 须 附 带 的 其 他 证 明 材 料 ） 一 式 一 份 开 学 后 交 学 院 辅 导 员 处 。 所 有 栏 目 必须完整填写，不能有空白。2. 调查表上的“街道
4、、乡镇的社会救助所或民政部门意见”一栏必须由街道、乡镇的社会救助部门或民政部门填写并盖章确认，并留民政部门经办人的姓名、固定办公电话，否则调查表无效。3家庭成员只限学生本人父母、本人及未婚的兄弟姐妹。每位家庭成员的信息要填写完整，须一一提供有具体数字的收入证明或相应证明。有其他成员明显影响家庭收入和支出的，可在家庭经济情况简述里具体说明，并单独提供盖有政府相关部门公章的证明。4按照认定工作要求，需要随本表同时提交的相关证明材料如下（按照实际情况对应提供）：（1）家庭类型证明（提供复印件）： 户口簿，含首页联和所有成员页面。（必须提供） 烈士或优抚对象证明。 离异家庭，需提供离婚协议书复印件或其
5、他法律文书复印件。 家庭成员残疾证。 其他孤儿、父母双亡、单亲等情况，提供相应的可说明情况的证明材料。（2）家庭收入证明（除本人外，按照家庭成员，一一提供原件或复印件）： 在职人员：由所在单位人事部门开具收入证明原件。 退休人员：由退休前所在单位的人事部门开具或提供退休工资单复印件。 低保人员：由劳动保障部门提供低保收入证明或低保卡复印件。 非农无正规就业人员：由所在街道乡镇的劳动保障部门出具就业情况及收入情况证明原件。 务农人员：由所在村及以上单位开具收入证明原件。 其他情况的相应证明。（3）其他影响家庭收入和重大支出证明（原件或复印件） 家有成员为重病的，由医院提供相关证明或者病历卡、药费
6、清单、出院小结等。 受自然灾害影响情况，可在表中叙述说明，并在父母收入证明里体现。 受意外事故影响情况，可在表中叙述说明，并提供相关医疗、赔偿等证明材料。 其他影响收入和支出的相应证明。5. 家庭年总收入：是指近 1 年（时间以提交困难认定申请之日起推算）的所有家庭成员年总收入，包括工资、奖金、补贴、加班费、年终奖、分红、证券投资、房屋出租、农作物实际收入、协保收入、失业金、就业补贴、最低生活保障金等各类收入的总和。人均月收入=全家年总收入/家庭总人数 /12 个月。6. 本表中“家庭经济情况简述” 一栏主要写明家庭困难的情况和主要原因。7.若 学 生 家 庭 所 在 当 地 部 门 无 民 政 章 只 有 政 府 章 ， 则 须 由 政 府 出 具 无 专 用 民 政 章 证 明 ， 并 留 经 办 人 的 姓 名 、固 定 办 公 电 话 。8. 学生在填写完本表后必须在“承诺人(学生)” 一栏签字确认，签字后即被认为本表上的内容为学生本人填写。9申请参加困难生认定的同学，入学后登陆学生资助管理中心主页“下载专区”下载并填写2013-2014 学年度上海应用技术学院家庭经济困难学生认定申请表 ，经学校认定通过的学生可享受校内外各项帮困资助政策。
