抑郁症的诊断与治疗[实用]

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1、精品PPT收集整理,抑郁症的诊断与治疗,周 平,2,精品PPT借鉴参考,抑郁症的定义,CCMD-3抑郁发作定义： 以心境低落为主，与处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。,3,精品PPT借鉴参考,抑郁症的临床症状-核心症状,1.情绪低落：悲伤、痛苦、沮丧 无明显原因，或牵强附会的原因； 强度、持续时间、范围不同于丧亲、失败所产生的不愉快情绪； 患者心情沉重，没有原因流泪，或处于麻木痛苦状态。 绝望：对前途感到悲观失望，认为无出路。 无助：对现状缺乏改变的信心与决心。 无用：认为自己无价值、充满失败。,4,精品

2、PPT借鉴参考,抑郁症的临床症状-核心症状,2.兴趣缺乏： 表现：兴趣爱好的范围减少、强度减弱； 涉及：工作、生活，消遣娱乐、探求知识、对衣食和外表的追求等。,5,精品PPT借鉴参考,抑郁症的临床症状-核心症状,3.乐趣丧失：快感丧失 失去享受快乐的能力，“一种丧失情感的感觉”，“可怕的空虚”； 即使有高兴的事，或受到表扬，或从事爱好的活动也体验不到快乐。 与知觉迟钝、人格解体、现实解体、情感体验不足或精力丧失相连。,6,精品PPT借鉴参考,抑郁症的临床症状-心理症状群,1.焦虑 最常见的症状之一； 体验：不安的预兆，好象可怕的事情将要发生 ； 植物神经系统症状：如口干、心悸、发抖、出汗、面部

3、潮红、胃部不适、窒息感、呼吸困难、头晕眼花等； 伴随认知内容：危险、丧失、耻辱将临，亲友即将死亡等。,7,精品PPT借鉴参考,抑郁症的临床症状-心理症状群,2.自责自罪 75%患者存在； 病理性自罪感：对一些很小的事情责怪自己，有时明知过分，但不能克制； 罪恶观念：感到别人在指责自己，或已受到起诉，可有自知力，严重时演变为罪恶妄想； 罪恶妄想：罪恶观念的严重发展。,8,精品PPT借鉴参考,抑郁症的临床症状-心理症状群,3.精神病性症状:主要指幻觉、妄想； 与心境相和谐的: 如罪恶妄想、无价值妄想、躯体疾病妄想、虚无妄想，嘲弄性或谴责性幻听； 与心境不和谐的: 如被害妄想、自我援引妄想，没有情感

4、色彩的幻听等。 特点 持续时间短；部分患者可持续很长时间； 部分存在一定自知力； 多与心境相协调； 现实性或非荒谬性； 非原发妄想；,9,精品PPT借鉴参考,抑郁症的临床症状-心理症状群,4.认知症状： 注意力与记忆力下降：可逆性 认知扭曲：悲观解释，灰色,10,精品PPT借鉴参考,抑郁症的临床症状-心理症状群,5.自杀观念与行为： 抑郁症患者约50%出现过，10-15%死于自杀 自杀观念-自杀行为-反复自杀-扩大性自杀 特点：疾病高峰期，缓解期，具有隐蔽性，计划性。 发展过程：无望-厌世-自杀观念-自杀企图-自杀行为 自杀观念：出现自杀的想法； 自杀企图：准备自杀； 自杀行为：付诸行动。,1

5、1,精品PPT借鉴参考,抑郁症的临床症状-心理症状群,6.精神运动性迟滞或激越 运动迟滞：50%抑郁症患者； 表现：思维与行动迟缓，如走路缓慢、或呆坐不动、或言语缓慢、每个词之间停顿很长。严重者达木僵。 激越：指运动不安的严重焦虑； 不能安静：如不停绞手指，或慌乱的找一件物品，或不断地变换位置，或不停地走动，严重时完全不能坐下来； 体验：焦虑不安、慌乱，“总想做什么，又不知做什么”。,12,精品PPT借鉴参考,抑郁症的临床症状-心理症状群,7.自知力 相当一部分抑郁症患者自知力完整，主动求治； 明显自杀倾向者：自知力扭曲，缺乏清醒认识，甚至完全失去求治愿望； 伴精神病性症状：自知力不完整或丧失

6、； 双相抑郁自知力保持不如单相抑郁。,13,精品PPT借鉴参考,抑郁症的临床症状-躯体症状群,1.食欲/体重下降 表现：对食物缺乏兴趣，觉得食物没有味道，不觉得饥饿； 轻者不想进食，重者完全拒绝进食； 拒食可继发与食物有毒的幻觉和妄想； 拒饮则可迅速威胁生命； 体重下降标准：一月内5%，或持续数月每月下降2磅； 10%患者体重明显增加，伴睡眠增多。,14,精品PPT借鉴参考,抑郁症的临床症状-躯体症状群,2.睡眠障碍 入睡困难：上床后超过1小时才能入睡，严重者要2小时以上； 中段睡眠障碍：睡眠过程中经常醒来，醒后再难入睡，或到应起床时才能入睡； 早醒:比平时提前1小时以上醒来，提前2小时以上醒

7、来称严重早醒。 睡眠增多，或睡眠节律紊乱，即白天睡眠多。,15,精品PPT借鉴参考,抑郁症的临床症状-躯体症状群,3.性欲缺乏 表现：性交频率减少，或勉强应付，草率了事，男性阳痿、女性性乐缺乏； 女性严重者并发闭经； 极少数患者性欲增强； 很少主动谈及，需要交谈技巧。,16,精品PPT借鉴参考,抑郁症的临床症状-躯体症状群,4.昼重夜轻 内源性抑郁的典型表现； 心因性抑郁则恰恰相反，下午或晚间加重。 5.精力丧失：无精打采、疲乏无力,17,精品PPT借鉴参考,抑郁症的临床症状-躯体症状群,6.非特异性躯体症状 表现：头痛头晕、全身疼痛、周身不适、胸闷、心慌气短或胸前区痛、胃肠功能紊乱、尿频尿急

8、等。 与疑病症区别：只诉说这类症状，希望得到治疗，并未产生疑病观念，认为自己得了不治之症。 长期在综合医院门诊治疗； 综合医院常诊为各种植物神经功能紊乱。,18,精品PPT借鉴参考,抑郁症诊断标准,ICD-10 DSM-V CCMD-3,19,精品PPT借鉴参考,ICD-10抑郁发作诊断标准,（一）抑郁发作的一般标准 1.抑郁发作须持续至少2周； 2.在病人既往生活中，无符合轻躁狂或躁狂标准的发作； 3.不是由于精神活性物质或器质性精神障碍所致。,20,精品PPT借鉴参考,（二）抑郁发作的核心症状,1.抑郁心境：肯定异常，存在于一天中大多数时间，且几乎每天如此，基本不受环境影响，持续至少2周；

9、 2.兴趣丧失； 3.乐趣丧失或精力不足或过度疲劳。,21,精品PPT借鉴参考,（三）抑郁发作的附加症状,1.自信心丧失和自卑； 2.无理由的自责或过分和不适当的罪恶感； 3.反复出现想死或自杀念头，或自杀行为； 4.思维或注意能力降低，如犹豫不决或踌躇 5.精神运动性改变，激越或抑制； 6.任何类型的睡眠障碍； 7.食欲改变（减少或增加），伴体重变化；,22,精品PPT借鉴参考,（四）抑郁发作的亚型,根据严重程度分轻度、中度、重度； 1.轻度：核心症状至少2条，附加症状至少2条； （1）不伴躯体症状； （2）伴躯体症状：躯体综合征至少4条。 2.中度：核心症状至少2条，附加症状至少4条；躯体

10、症状同上。,23,精品PPT借鉴参考,（四）抑郁发作的亚型,3.重度：具有全部3条核心症状，附加症状至少4条；几乎都存在躯体症状。 （1）伴精神病性症状：幻觉、妄想 A.与心境和谐； B.与心境不和谐； （2）不伴精神病性症状。,24,精品PPT借鉴参考,ICD-10复发性抑郁障碍,症状学标准与抑郁发作相同 （一）一般标准 1.既往曾有至少一次抑郁发作，可为轻度、中度或重度，持续至少2周，与本次发作之间至少2个月的间隙期； 2.既往无符合标准的轻躁狂或躁狂发作； 3.非精神活性物质或器质性精神障碍所致。,25,精品PPT借鉴参考,（二）复发性抑郁障碍的亚型,根据目前发作状态： 1.复发性抑郁障

11、碍.目前为轻度发作； 2.复发性抑郁障碍.目前为中度发作； 3.复发性抑郁障碍.目前为不伴精神病性症状的重度发作； 4.复发性抑郁障碍.目前为伴有精神病性症状的重度发作； 5.复发性抑郁障碍.目前为缓解状态。,26,精品PPT借鉴参考,（三）恶劣心境,类似于传统分类中的抑郁性神经症 A.至少2年内抑郁心境持续存在或反复出现，其间的正常心境很少持续几周，无轻躁狂发作期； B.在此2年期间的抑郁发作，无或极少在严重度或持续时间上符合轻度抑郁发作标准；,27,精品PPT借鉴参考,（三）恶劣心境,C.在某些抑郁期内，至少有下列症状之三： （1）精力或活力减少； （2）失眠； （3）自信心丧失或感到自信

12、心不足； （4）集中注意困难； （5）经常流泪； （6）性活动或其他乐事中失去兴趣和乐趣。,28,精品PPT借鉴参考,（三）恶劣心境,（7）无望感或绝望； （8）感到无能力承担日常生活中常规责任； （9）对前途悲观或沉湎于过去； （10）社会退缩； （11）言谈比平时少。,29,精品PPT借鉴参考,2020/12/2,30,抗抑郁药分类（机制）,MAOI：不可逆：苯乙肼、超苯环丙胺 选择性可逆性：吗氯贝胺 TCA： 叔胺类：丙咪嗪、阿米替林、多虑平 仲胺类：去甲丙咪嗪、去甲替林 四环类:马普替林、米安色林 SSRI：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林 、氟伏沙明 、西酞普兰 SNRI：文拉法辛、度洛西汀

13、 NaSSA：(NE能和特异性5-HT能抗抑郁剂)：米氮平 SARI： (5-HT拮抗回收抑制剂)：曲唑酮、奈法唑酮 NRI：(NE再摄取抑制剂)：瑞波西汀 NDRI：(NE和DA再摄取抑制剂)：安非他酮（布普品） 其他：阿莫沙平、噻奈普汀、路优泰,30,精品PPT借鉴参考,2020/12/2,31,抗抑郁药物的选择,抗抑郁药物的疗效大体相当，又各具特点，其疗效和不良反应也存在个体差异，这种差异在治疗前很难预测。故药物选择主要取决于患者躯体状况，疾病类型和药物不良反应。,31,精品PPT借鉴参考,2020/12/2,32,抗抑郁药的选用,抗抑郁药的选用，要综合考虑下列因素： 既往用药史 遗传学

14、 药物的药理学特征 可能的药物间相互作用 患者躯体状况和耐受性 抑郁亚型 药物的可获得性，药物的价格和成本问题,32,精品PPT借鉴参考,2020/12/2,33,氟西汀 Fluoxetine 帕罗西汀 Paroxetine 舍曲林 Sertraline 氟伏沙明 Flovoxamine 西酞普兰 Citalopram,SSRIs（5-HT再摄取抑制剂）,33,精品PPT借鉴参考,2020/12/2,34,SSRIs的药用特点,主要药理作用是选择性抑制5-HT再摄取，使突触间隙5-HT含量升高而达到治疗目的； 有效率为60-79；一年复发率为13-26； 特点是抗胆碱能不良反应小，对心血管等脏

15、器影响小，镇静作用较轻，患者耐受性好，服用方便； 白天服药，常在早餐后服药；如出现倦睡、乏力可改在晚上服。年老体弱者宜从半量或1/4量开始，酌情缓慢加量。,34,精品PPT借鉴参考,2020/12/2,35,SSRIs适应证和禁忌证,适应证： 各种不同类型和不同严重程度抑郁障碍、非典型抑郁 TCAs无效或不能耐受TCAs不良反应的老年、躯体疾病患者 焦虑症 强迫症 创伤后应激障碍 禁忌证 对药物过敏者 严重肝、肾病及孕妇慎用 禁与MAOIs、氯咪帕明、色氨酸联用 慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用,35,精品PPT借鉴参考,2020/12/2,36,SSRIs的不良反应,主要为胃肠道反应、头疼

16、、失眠、皮疹和性功能障碍，抗胆碱能不良反应和心血管不良反应比TCAs轻 神经系统：头疼、头晕、焦虑、紧张、失眠、乏力、困倦、口干、多汗、震颤、痉挛发作、兴奋、转为狂躁发作 胃肠道：常见恶心、呕吐、厌食、腹泻、便秘 过敏反应：皮疹 性功能障碍：阳痿、射精延缓、性感缺失 其它：罕见有低钠血症、白细胞减少,36,精品PPT借鉴参考,2020/12/2,37,SSRIs 的特异性反应：中枢五羟色胺综合征（CCS）,SSRIs和单胺氧化酶抑制剂合用时可产生罕见但可危及生命的SSRIs特异性反应中枢五羟色胺综合征； 是一种5-HT受体活动过度状态，SSRIs抑制5-HT再摄取，MAOIs抑制5-HT降解，两者对5-HT系统均为激动； 腹痛、腹泻、出汗、发热、心动过速、血压升高、意识改变（谵妄）、肌阵挛、动作增多、激惹、敌对和情绪改变。严重者可导致高热、休克，甚至死亡。,37,精品PPT借鉴参考,2020/12/2,38,SNRIs（5-HT和NE双重再摄取抑制）,主要有文拉法辛和度洛西汀，起效较快，在服用后2周内见效。有明显的抗抑郁及抗焦虑作用。