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1、附件5.专科中医护理规范一、眩晕（高血压病）【诊断要点】、【辨证要点】详见诊疗规范。【护理】（一）护理评估1、病史、身体评估 了解发病史，有无心、脑、肾疾病，有无头痛、头晕、心悸、耳鸣、失眠、疲劳等症状。体检：检查一般营养状况，血压高低。2、实验室及其他检查 心电图及X线检查，眼底检查有助于对高血压严重程度的了解，动态血压监测，血常规、尿常规、肾功能、血糖、血脂分析等可有相应变化。3、心理社会资料 评估病人及家属对疾病病因、注意事项及预后的认识，目前的心理状态及对护理的要求。（二）主要护理诊断1、头痛、头昏 与血压升高，气血亏虚，脑失所养有关。2、潜在跌到损伤 与头晕、急性低血压反应、视力模糊
2、或意识改变有关。3、潜在并发症 中风。（三）主要护理措施1、头痛、头昏 （1）评估病人头痛头昏情况 如疼痛程度、持续时间，是否伴有头晕、耳鸣、恶心、呕吐等症状。（2）减少引起或加重头痛的因素 保持病室安静，光线柔和，尽量减少探视，保证充足的睡眠。护理人员操作亦相对集中，动作轻巧，防止过多干扰病人。嘱病人头痛时卧床休息，抬高床头，改变体位时动作要慢。避免劳累、情绪激动、精神紧张、吸烟、酗酒、环境嘈杂、不规则服药等。向病人解释头痛主要与高血压有关，血压恢复正常且平稳后可减轻或消除。嘱病人合理安排休息与工作，放慢生活节奏。（3）指导病人使用放松技术 如心理训练、音乐治疗、缓慢呼吸等。如头痛加剧，可遵
3、医嘱给羚羊角粉1支，或针刺曲池、少海穴，或耳针降压穴，强刺激，留针20分钟，以缓解症状。（4）用药护理 遵医嘱予降压药物治疗，测量用药后的血压以判断疗效，并观察药物副作用。使用噻嗪类和袢利尿剂时应注意补钾，防止低钾血症；用受体阻滞剂应注意其抑制心肌收缩力、心动过缓、房室传导时间延长、支气管痉挛、低血糖、血脂升高的副作用；钙通道阻滞剂硝苯地平的副作用有头痛、面红、下肢浮肿、心动过速，血管紧张素转换酶抑制剂可有头晕、乏力、咳嗽、肾功能损害等副作用。（5）根据不同的分型进行调护1、阴虚阳亢型 可配合气功疗法, 避免用脑过度。头痛较剧时针刺可取太溪、足三里穴,肾俞弱刺激用补法。宜常食用黑芝麻、山药、甲
4、鱼、银耳等滋阴补肾类食品。2、痰浊上蒙 病室宜通风干燥, 眩晕剧吐时可取中院、内关、风池穴中弱刺激, 汤药应少量多次顿服。配合健脾化温之品, 如该米、赤小豆、山药, 忌食荤腥、油腻、生冷食物, 以免湿生痰3、痰浊阻逆型若病人呕吐较剧,汤药应少量多次频服,并针刺内关;饮食以素食为宜,多食山楂、冬瓜、海带、荸荠、海蛰、芹菜、萝卜等,忌食荤腥油腻生冷食物,以免助湿生痰,眩晕剧烈时,可针刺中脘、丰隆、内关、风池,中强刺激;病室宜通风、干燥;身体肥胖者,适当控制饮食以减轻体重。气血亏虚3、阴阳两虚型若病人头昏剧烈时,可针刺气海、三阴交、足三里、脾俞、百会,弱刺激用补法;饮食可予瘦肉、鸡蛋、虾、鱼等营养品
5、;慎食油腻,多吃红枣,赤豆,或食用参枣汤,益脾饼;卧床休息,不宜过度劳累。消除紧张心理,树立战胜疾病的信心;肥胖者要控制每日总热量摄入。4、气血亏虚型:头晕眼花,动则加剧,劳累即发,面色萎黄,唇甲不华,发色不泽,心悸少寐,神疲懒言,饮食减少,舌质淡、苔白,脉细弱。主要由劳倦伤气、损伤失血及饮食所伤,以补益气血、健脾和胃为施护原则。情志护理:宁心静志,调和气息,保持心身愉悦。生活护理:宜保持静卧,每天保证良好睡眠,起卧动作宜缓慢,注意保暖,预防感冒,睡前不做过度运动,用温水泡脚,双手按摩涌泉穴,使气血畅行,利于睡眠。饮食护理:宜少食多餐,以细软、滋补之品为主,进食瘦肉、鱼、蛋、红枣、桂圆、党参粥
6、、薏苡仁粥等补益气血食物,但不宜过于滋腻,以免影响消化。可食用粗粮、蜂蜜、山楂等。忌烟酒、咖啡、辛辣食物。针灸: 取气海、三阴交、足三里、脾俞等穴。心悸失眠可针刺神门、内关穴,还可用艾灸气海、关元、足三里等穴位。耳穴压丸:取穴心、肾、耳背肝、耳背心、耳背肾、耳背沟,可补心血强心气。2、潜在跌到损伤（1）警惕急性低血压反应 服降压药后如有晕厥、恶心、乏力时，应立即平卧，头低足高位，以促进静脉回流，增加脑部血流量；避免体位突然改变，服药后不要站立太久，因长时间站立会使腿部血管扩张，血液淤积于下肢，脑部血流量减少；避免用过热的水洗澡或蒸汽浴，防止周围血管扩张导致晕厥。（2）避免受伤 病人有头晕、眼花
7、、耳鸣等症状时应卧床休息，上厕所或外出时有人陪伴，若头晕严重，应协助在床上大小便。伴恶心、呕吐的病人，应将痰盂放在病人伸手可及处，呼叫器也应放在病人手边，防止取物时摔倒。（3）避免潜在的危险因素 如剧烈运动、迅速改变体位、活动场所光线暗、病室内有障碍物、地面滑、厕所无扶手等，必要时病床加用床档。3、潜在并发症 中风（1）避免危险因素 向病人阐明保持良好的心理状态和遵医嘱服药对于预防高血压危重症的重要意义。（2）病情监测 定期监测血压，发现血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、大汗、视力模糊、面色及神志改变、肢体运动障碍等症状，立即通知医生。（3）高血压危重症的护理 绝对卧床休息，抬高床头，避免一切不良
8、刺激和不必要的活动，协助生活护理。保持呼吸道通畅，吸氧。安定病人情绪，必要时用镇静剂。连接好心电、血压、呼吸监护。迅速建立静脉通道，遵医嘱尽早用药，如硝普钠静滴过程中应避光，调整给药速度，严密监测血压；脱水剂滴速宜快等。（四）出院宣教1、指导病人坚持低盐、低脂、低胆固醇饮食，限制动物脂肪、内脏、鱼子、软体动物、甲壳类食物，补充适量蛋白质，多吃新鲜蔬菜、水果，防止便秘。肥胖者控制体重，减少每日总热量摄入，养成良好的饮食习惯：细嚼慢咽，避免过饱，少吃零食等。2、改变不良的生活方式 劝戒烟，限饮酒，劳逸结合，保证充分的睡眠。学会自我心理调节，保持乐观情绪。家属也应给病人以理解、宽容与支持。3、根据年
9、龄及病情选择慢跑、快步走、太极拳等运动。当运动中出现头晕、心慌、气急等症状时应就地休息，避免竞技性运动和力量型运动。4、告诉病人及家属有关降压药的名称、剂量、用法、作用与副作用，并提供书面资料。教育病人服药剂量必须遵医嘱执行，不可随意增减药量或突然撤换药物。教会病人或家属定时测量血压并记录，定期门诊复查。若血压控制不满意或有心动过缓等不良反应应随时就诊。二、胸痹心痛（冠状动脉粥样硬化性心脏病）【诊断要点】、【辩证要点】详见诊疗规范。【护理】（一）护理评估 1、病史、身体评估 了解发病史，发病前有无体力劳动或情绪激动、有无乏力、胸部不适心悸、气急等症状，有无反复发作胸痛病史，胸痛部位、性质、持续
10、时间，既往是否就诊，曾做过那些检查。体检：检查一般营养状况，有无水肿，血压高低。2、实验室及其他检查 心电图检查，冠状动脉照影，超声心电图，血液检查，血清心肌酶。3、心理社会资料 对首次发病者，了解病人对疾病的认识，心理状态如何。对反复发作者，了解病人对目前健康状况的认识及预后的想法，是否有焦虑，悲观情绪，评估家属对疾病的认识及应对能力。（二）主要护理诊断1、 心痛：与阴寒、痰浊、血瘀痹阻、心脉不畅有关。2、 胸闷、心悸：痰浊痹阻、胸阳不振。3、 生活自理能力下降：与心肌氧的供需失调有关。4、 便秘 与阴血不足，肠失濡润有关。（三）主要护理措施1、心痛（1）活动与休息 心绞痛发作时立即停止活动
11、，卧床休息，协助病人采取舒适的体位，解开衣领。（2）心理护理 安慰病人，解除紧张不安情绪，以减少心肌氧耗量。（3）给氧 必要给予氧气吸入。（4）疼痛的观察 评估疼痛的部位、性质、程度、持续时间，严密观察血压、心率、心律变化和有无面色改变、大汗、恶心、呕吐等。嘱病人疼痛发作或加重时告诉护士，警惕心肌梗塞。（5）针刺内关、神门等穴或给予耳穴埋籽，取交感、心、皮质下等穴。（6）用药护理 给予硝酸甘油或硝酸异山梨脂舌下含服，若服药后35min仍不缓解，可再服一片。对于心绞痛发作频繁或含服硝酸甘油效果差的病人，遵医嘱静滴硝酸甘油，监测血压及心率变化，注意滴速的调节，并嘱病人及家属切不可擅自调节滴速，以免
12、造成低血压。部分病人用药后可出现面部潮红、头部胀痛、头昏、心动过速、心悸等不适，应告诉病人用药导致血管扩张造成的，以解除其顾虑。第一次用药时，病人宜平卧片刻。青光眼、低血压时忌用。按医瞩给予活血化瘀、理气止痛药如三七、沉香粉各克调服。（7）减少或避免诱因 病人疼痛缓解后，与其一起讨论引起心绞痛发作的诱因，总结预防发作的方法。如避免过度劳累、情绪过分激动或悲伤、寒风刺激；调节饮食，特别是一次进食不应过饱；保持大便通畅；禁饮酒；保持心境平和，改变急躁易怒、争强好胜的性格等。胸闷心悸（） 取半卧位或端坐位，给予中流量氧气吸入（） 病室保持一定的温、湿度，空气新鲜、流通，严禁吸烟。（） 观察心率变化，
13、给予心电监护，如心率持续在每分钟大于次或次以下，应报告医生，及时处理（） 病人心慌不适时针刺内关、神门等穴或给予耳穴埋籽，取交感、心、皮质下等穴。（） 注意饮食调理，指导病人进食大枣、莲子、百合、龙眼肉、山药、甲鱼等补益气血之品。. 生活自理能力下降（1）评价活动受限的程度 评估心绞痛的发作过程，找出诱发疼痛的体力活动类型与活动量。（2）指定活动原则 鼓励病人参与适当的体力劳动和体育锻炼，最大活动量以不致发生疼痛症状为度。一般不需卧床休息，但对于初发型、恶性型、卧床型、变异型、梗死后心绞痛及急性冠状动脉功能不全，疑为心肌梗死前奏的病人，应予以卧床休息一段时间，并严密观察。按心绞痛发作的规律，在
14、必要的体力活动前舌下含服硝酸甘油预防发作。避免重体力劳动、竞赛性运动和屏气用力动作：推、拉、抬、举、用力排便等；避免精神过度紧张的工作或过长的工作时间，以免诱发心绞痛。适当运动有利于侧支循环建立，从而提高病人的活动耐力。（3）活动中不良反映的观察与处理 观察病人在活动中有无呼吸困难、胸闷、脉搏过快等反应，一旦出现上述症状，应立即停止活动，并给予积极的处理，如含服硝酸甘油、吸氧。便秘（1）指导病人养成定时排便习惯（2）每日晨起、睡前顺时针按摩脐周及腹部10-15分钟，或耳穴埋籽大肠、小肠、直肠下段、便秘点等穴，按揉3-5分钟，每日2次（3）多食新鲜蔬菜、水果及适量麻油、蜂蜜等食物，必要时遵医嘱给
15、缓泻剂，如苁蓉通便口服液（四）出院宣教1、告诉病人应摄入低热量、低脂、低胆固醇、低盐、高纤维素饮食，保持大便通畅，戒烟酒，肥胖者控制体重。调整日常生活与工作量，适当参加体力劳动和身体锻炼。2、指导病人避免诱发心绞痛的因素及发作时应采取的方法。3、 坚持按医嘱服药，自我检测药物副作用。如受体阻滞剂与钙通道阻滞剂合用时有过度抑制心脏的危险，应密切注意脉搏，发生心动过缓时应暂停服药并到医院就诊。外出时随身携带硝酸甘油以应急；在家中，硝酸甘油应放在易取之处，用后放回原处，家人也应知道药物的位置，一边需要时能及时找到。此外，硝酸甘油见光易分解，应放在棕色瓶中，6个月更换1次，以防药物受潮、变质而失效。4、 定期进行心电图、血糖、血脂检查，积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症。5、告诉病人应该洗澡时让家属知道，且不宜在饱餐或饥饿时进行，水温勿过热过冷，时间不宜过长，门不不要上锁，以防发生意外。6、 嘱病人如疼痛比以往频繁、程度加重、服用硝酸甘油不易缓解，伴出冷汗等，应即刻由家属护送到医院就诊，警惕心肌梗死的发生。三、心悸（室性心律失常）【诊断要点】、【辨证要点】详见诊疗规范。【护理】（一）护理评估1、病史、身体评估 了解发病史，有无心、脑、肾疾病，有无胸闷、头晕、心悸、胸痛、失眠、疲劳等症状。体检：检查一般营养状况。2、实验室及其他检查
