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1、管理课件,1,困难气道的管理,管理课件,2,困难气道的处理与麻醉安全和质量密切相关，50%以上的严重麻醉相关并发症是由气道管理不当引起的，从1993年起，美国、加拿大等国纷纷采用了气道管理实践指南，这些国家的专业学会一致认为，根据各国的不同国情，选择应用实践指南能够减少气道相关并发症的发生。 麻醉分会对我国临床麻醉中的困难气道处理提指导性意见，使困难气道的处理规范、便捷、准确，有利于降低脑损伤、呼吸心跳骤停，不必要地气管切开，气道损伤以及牙齿损伤等不良后果的发生率。,管理课件,3,困难气道的定义,困难气道的定义是：具有5年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气时遇上了困难（上呼吸道梗阻），或气管
2、插管时遇到了困难，或两者兼有的一种临床情况。 1 面罩通气困难 麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合和或合适的通气，使面罩纯氧正压通气的患者无法维持Spo2在92%以上。 1）由于一个或者多个下列问题使得麻醉医师不可能提供适当的面罩通气：面罩密封不好，过渡漏气，或者气体出入的阻力过大。 2）面罩通气不足的体征包括（但不限于）看不到或不适当的胸部运动，听不到或不适当的呼吸音，听诊有严重的梗阻体征，紫绀，胃胀气或者胃扩张，Spo2降低，没发现或不适当的呼末二氧化碳，肺量计检测不到呼出气或呼出气流不足，以及与缺氧和高二氧化碳相关的血流动力学改变，如高血压，心动过速，心律失常等。,管理课件,
3、4,2困难气管插管 1)困难喉镜显露：用常规喉镜，经过多次努力后仍看不到声带的任何部分（喉镜显露分级IV级） 2）困难气管插管：无论存在或者不存在气管病理改变，气管插管需要多次努力，更换喉镜片或调换操作者（喉镜显露分级IIIII，发生率为118%） 3）插管失败：在多次插管努力后未能插入气管导管（喉镜显露分级IIIIV级，发生率为0.050.35%） 传统的困难气道定义是对常规直接喉镜显露下气管插管而言，近年来，随着各种新型气道工具进入临床，处理困难气道的情况得到改善，但困难气管插管仍然是日常遇到的问题，而且是否存在困难气道更是决定临床处理方法和后果的关键，因此根据有无困难通气将困难气道又分为
4、非急症气道和急症气道,管理课件,5,非急症气道： 仅有困难气管插管而无困难面罩通气的情况下，病人仍然能够维持满意的通气和氧合，能够允许有充分的时间考虑其他建立气道的方法，将这种单纯的困难插管气道定义为非急症气道。 急症气道：困难面罩通气兼有困难气管插管时，病人处于紧迫的缺氧状态，必须急建立气道，这种不能正压通气同时可能合并困难气管插管的气道定义为急症气道，不能面罩通气又不能气管插管可导致气管切开、脑死亡和死亡的严重后果。,管理课件,6,困难气道的评估,大约90%的困难气道病人通过术前评估可以发现。对于已知的困难气道患者，按照一定规则，有准备有步骤地处理将显著增加病人的安全性，因此，所有病人必须
5、在麻醉访视时对是否存在困难气道做出评估。 1了解病史：详细询问气道方面的病史是气道管理的首要工作，如打鼾或睡眠呼吸暂停综合征史，气道手术史，头颈部放疗史，必要时还应查阅相关的麻醉记录，了解气道处理的经历。 2体检评估气道的方法： 1）马氏分级：病人用力张口伸舌至最大限度（不发音），根据能否看到悬雍垂以及咽部其他结构给病人分级（共四级） 2)张口度：不能将口张开，上下门齿间距小于3cm，无法置入喉镜，导致困难喉镜显露。,管理课件,7,3）甲颏距离：头在伸展位时，测量甲状软骨切迹至下颏尖的距离。正常成人在6.5cm以上。如果小于6cm或者小于检查者三横指的宽度，提示气管插管可能遇上困难。 4）下颚
6、前伸幅度：是下颚骨活动性的指标，能反映上下门齿的关系。下颚前伸的幅度越大，喉部显露就越容易，下颚前伸幅度越小，易发生前位喉（喉头高）而致气管插管困难。 5）头颈运动幅度：寰椎关节的伸展度 6）喉镜显露分级（分为四级） 其他提示困难气道的因素还包括：上门齿过长，小下颌，上腭高度拱起变窄，下颚空间顺应性降低，颈短粗，肥胖，肢端肥大症等。,管理课件,8,推荐的困难气道工具,1非急症气道工具：在维持通气的条件下，麻醉医师应当选择相对微创和自己熟悉的方法建立气道，推荐以下工具：a常规直接喉镜及各种型号和尺寸的镜片 b各种可视喉镜c管芯类 d光棒 e可视硬质管芯类f 喉罩g纤维支气管镜 2急症气道工具：发
7、生急症气道时要求迅速建立气道，即使是临时性气道，以尽快解决通气，保证病人的生命安全，为进一步建立稳定的气道和后续治疗创造条件，推荐以下工具：a面罩正压通气。置入口咽或者鼻咽通气道都面罩加压给氧，双人通气，一人紧扣托起下颌，另一人加压通气。b喉罩 c食管-气管联合导管 d 环甲膜穿刺置管和通气装置。如果穿刺口径过小，只能用于供氧或接高频通气机，而且必须经口腔排气，需要口咽通气道和托下颌，这种情况维持短暂，需要后续方法。如果穿刺口径较大（大于等于4mm）并可连接通气设备，即可通气，但易致气道损伤。,管理课件,9,每个麻醉科都应该准备一个困难气道设备车，内容包括上述急症和非急症气道工具 恭喜恭喜，我
8、们科室有了，嘿嘿,管理课件,10,困难气道处理流程,根据是否预料为困难气道，将流程分为两类，以便明确目标，区别对待。 1 已预料的困难气道 1)告知：告知特殊风险，病人及家属充分理解和配合，并在知情同意书上签字 2）确保有经验的高年资麻醉医生主持气道管理，并有一名助手参与 3）最好两个方案，首选和备选方案，尽量采用熟悉的技术和器具，首选微创方法 4）在气道处理前充分吸氧 5）尽量选择清醒气管插管，保留自主呼吸，防止变成急症气道 6）在轻度的镇静镇痛和充分表麻下，面罩给氧，并尝试喉镜显露。 7）能看到声门的，可直接插管或者快诱插管,管理课件,11,8）显露不佳者，可调换镜片结合探条、纤维气管镜，
9、或者传统经鼻盲探、可视频喉镜、插管喉罩。 9）在困难气道的处理整个过程中药确保呼吸和氧合，密切监测病人的Spo2变化，当降低至92%时，要及时面罩给氧通气，以保证病人生命安全为首要目的。 10）反复三次以上未能插管成功时，为确保病人安全，推迟或者放弃麻醉和手术也是必要的处理方法，待总结经验并充分准备后再次处理。,管理课件,12,2未预料的困难气道 麻醉前评估未能发现困难气道的，也不排除困难气道的发生，而且未预料的困难气道在全麻诱导后更具危险性，因此麻醉医师应该做到 1）预防急症气道发生，可以诱导分两步，首先是试验量的全麻药使患者意识消失，但保留自主呼吸。 2）常规进行通气试验，在主要的全麻诱导
10、药和肌松药给入前，测试是否实施控制通气。不能者，应唤醒病人，行清醒插管。 3）对于能通气但是显露和插管困难患者，选择上述非急症气道的工具，要充分通气和达到最佳氧合时才能插管。不成功时要再次通气达最佳氧合，分析原因，调整方法或变更人员后再次插管。 4）对于全麻诱导后遇到的困难气道，寻求帮助，呼叫协助。,管理课件,13,5）在4）的同时努力在最短的时间内解决通气问题，首先改善面罩通气，如采用口咽通气道、扣紧面罩、加压给氧，可以立即置入喉罩。 6）没有喉罩时，立即由现场相对有经验的麻醉医师用喉镜再试插一次（不可反复），不成功的继续采用上述急症气道的工具和方法 7）考虑唤醒病人和取消手术，以保证病人生命安全 对未预料的困难气道者，重要的是改善通气，及时挽救患者的生命，随手可得的急症气道工具盒训练有素的方法是成功的基础。,管理课件,14,插管成功的鉴别应采用ETco2监测，肉眼，纤维气管镜下或者视频喉镜下看到气管导管进入声门也可以确定。麻醉医生应当熟悉多种困难气道的工具和每种工具的适应症，同时还应该了解各种工具的禁忌症。在处理困难气道时，要选择自己最熟悉和有经验的技术，当插管失败后，要避免一个人同一方法反复操作的情况。反复数次失败后应该考虑终止操作，通气和氧合是最主要的目的，以确保病人生命安全。,管理课件,15,谢谢,
