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1、PIVAS不良事件管理探索与实践,简阳市人民医院 郑高峰,主要内容,医院及PIVAS简介 开展不良事件管理的原因 不良事件管理实践过程 不良事件管理结果及分析,一、医院及PIVAS简介,1939年建院，西部首家县级三甲医院，编制床位1600张。 获得全国百佳医院、全国文明单位、全国卫生系统先进集体、全国医院文化建设先进单位、全国精神文明建设工作先进单位等荣誉称号。,2012年5月PIVAS正式运行 2013年2月通过省卫生厅评审验收,一、医院及PIVAS简介,建筑面积480.2m2。 开展抗菌药物、危害药物、普通药物和肠外营养液等配制。 现配制量约25003000袋/天。,一、医院及PIVAS
2、简介,PIVAS 主要设备,一、医院及PIVAS简介,主要内容,医院及PIVAS简介 开展不良事件管理的原因 不良事件管理实践过程 不良事件管理结果及分析,二、开展不良事件管理的原因,PIVAS风险高，关乎生命 院领导的思考 市领导的关怀 “小伙子，你肩上的担子很重，责任很大”,强化PIVAS内部环节管理,确认提交医嘱数量 确认打印标签数量 确认程序自动生成的入舱数量,确认按科室统领的药品与摆药的数量一致 确认排药药品与标签数量无误 双人排药核对,双人配置复核,程序确认出舱与入舱的数量一致 成品输液质量复核 确认打包数量与交接单一致,二、开展不良事件管理的原因,差错考核 管理：扣钱了事，被动式
3、管理，工作制度和流程没有真正的持续改进 职工：不能主动、深入地对差错进行反思，并进行整改 效果：相同的差错，多人重复 公平性：考核一部分漏掉一部分；出科差错和未出科差错性质不一样,二、开展不良事件管理的原因,考核造成心态变化 当事人自责 旁观者无谓/暗自庆幸 强者对弱者的藐视和防范 相互指责与不信任 团队不和谐,二、开展不良事件管理的原因,两个理论,某医院仅在2007年16 月, PIVAS 记录的各环节差错中就有70.6%是由排药错误引起的, 平均2.21 次/ 日，干预后静脉药物配置中心的排药差错率由2.21 次/日降到0.49 次/日.,史文秀等.利用六西格玛改进方法减少静脉药物配置中心
4、排药差错.中国药房2009 年第20卷第25 期.1954-1956。,冰山理论：每一件严重的意外事件背后 隐藏10件轻微的意外事件 存在30件未造成伤害的意外 可能存在600件可能引发意外的不良事件（或不安全行为）,二、开展不良事件管理的原因,奶酪理论 每一片奶酪上的洞,代表每一个用药环节所可能产生的失误,当失误发生时,光线即可穿过该片奶酪,如果第二片奶酪的位置正好吻合,光线就穿过第二片奶酪,当许多片的奶酪的洞刚好形成串连关系时,光线就会完全穿过,也就是代表用药疏失终於发生。 而预防的方法就在於设法移动奶酪,以阻断光线的穿透,也就是临床上必须互相把关以防止用药疏失的发生。,二、开展不良事件管
5、理的原因,医疗不良事件管理 临床诊疗活动中以及医院运行过程中发生的 任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故 以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。,二、开展不良事件管理的原因,医疗不良事件的分级,强制报告,自愿性、保密性、非处罚性和公开性,二、开展不良事件管理的原因,做PIVAS内部的不良事件管理 建立PIVAS非惩罚文化 主动发现问题，解决问题，并持续改进，逐步规范PIVAS工作 增强职工风险意识和团队意识，提高PIVAS凝聚力、执行力和协调能力,二、开展不良事件管理的原因,主要内容,医院及PIVAS简介 开展不良事件管理的原因 不良
6、事件管理实践过程 不良事件管理结果及分析,PIVAS的工作流程,发送 交接,复核 打包,冲配,摆药,审方,成品输液 打包药品 交接单,三、不良事件管理实践过程,PIVAS差错常见的原因分析-鱼骨图,三、不良事件管理实践过程,建立PIVAS不良事件主动报告制度,三、不良事件管理实践过程,三、不良事件管理实践过程,三、不良事件管理实践过程,三、不良事件管理实践过程,三、不良事件管理实践过程,三、不良事件管理实践过程,三、不良事件管理实践过程,培训 改变团队思维，建立风险意识,三、不良事件管理实践过程,监督执行,工作人员 按要求填报不良事件。 对本人出现的不良事件积极剖析，包括事件经过、发生原因、处
7、置情况及经验教训等。 相互学习，以“史”为鉴，举一反三，不断提高自身的操作技能，严防差错事故。 主动关心和帮助同事，不得故意推责、诋毁。,三、不良事件管理实践过程,科室管理小组 不定期对不良事件进行总结、分析、通报和持续改进，并负责对职工进行教育和培训。 对出科、不良影响较大或需要立即进行整改的不良事件，应进行深入调查分析，并提出整改措施。 视情况及时向医疗事务部填报医疗安全（不良）事件报告表 按相应制度严格落实药物配置不良事件奖惩规定。,三、不良事件管理实践过程,重要差错分析 专题分析 重要报告,三、不良事件管理实践过程,主要内容,医院及PIVAS简介 开展不良事件管理的原因 不良事件管理实
8、践过程 不良事件管理结果及分析,四、不良事件管理结果及分析,PIVAS不良事件管理数据分析,1、2014年PIVAS不良事件季度变化趋势分析,发生率：0.024%,2、2014年PIVAS不良事件主要表现形式及发生频次分析,四、不良事件管理结果及分析,3、PIVAS不良事件环节发生频次及比例分析,四、不良事件管理结果及分析,4、PIVAS不良事件发现环节频次及比例分析,四、不良事件管理结果及分析,5、PIVAS不良事件处置方式及频次分析,四、不良事件管理结果及分析,6、PIVAS不良事件责任人出现频次分析,四、不良事件管理结果及分析,好？,数据背后的故事 工作流程的改进 冲配漏加胰岛素，及时电话与临床沟通处置 贵重药物加错液体，主动报告与承担 状态分析 沟通不到位 注意力不集中 想当然 走神了 默契不到位 看错了,四、不良事件管理结果及分析,四、不良事件管理结果及分析,无形的变化 主动、协作、分享 自省、担当、包容,感谢聆听！不足之处，敬请指正！ 电话：15082127652 QQ：9789470,
