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1、应鑫,急 性 心 肌 梗 死 患 者 的 护 理,学习内容,1.疾病知识 2.病例分析,急性心肌梗死(AMI),急性心肌缺血性坏死,发生冠状动脉血供急剧减少或中断 心肌发生严重而持久地缺血、缺氧 心肌坏死。 临床表现有严重持久的胸痛,发热,心肌酶谱增高,特异性进行性ECG变化;亦可发生心律失常、休克、心衰。,病因和发病机制,基本病变:冠状动脉粥样硬化 管腔严重狭窄、侧枝循环尚未建立 心肌供血不足 在此基础上发生血供进一步急剧减少或中断1h 急性心肌梗死,泡沫 细胞,脂纹,轻度 病变,动脉 瘤,纤维 斑块,复合病变 / 破裂,动脉粥样硬化的进程,Adapted from Stary HC et
2、al. Circulation 1995;92:1355-1374.,动脉粥样硬化的发展进程,常见诱发血供进一步加重的情况,1、血供急剧中断:斑块破溃、出血、血栓形成、血管痉挛 冠脉急性闭塞 2、CO骤降 冠脉血流量减少:休克、脱水、出血、严重心律失常 3、左室负荷剧增、心肌氧耗量增加:劳累、激动、血压剧增 4、血液粘附性增高:饱餐(高脂肪餐) 血脂增高,血粘度高,血小板粘附性增高 血栓形成,临床表现,与MI大小、部位、侧支循环有关 一、先兆: 1.其中不稳定性心绞痛最突出,要特别注意频发、剧烈、持久、药物无效的心绞痛 2.尚可伴有胸闷、心悸,乏力、恶心、呕吐、BP,ECG等变化。,二、症状
3、1、疼痛:最早、最突出,剧烈,伴大汗 烦躁、恐惧,时间长,休息和服用硝酸甘 油不缓解 2、全身症状:发热(1周,38) 3、消化道症状:恶心、呕吐、上腹痛,4、心律失常(24h内常见,约7595%可见) 前壁:室性心律失常; 当伴AVB时表明梗死面广,病情重 下壁:传导阻滞 警告性室性心律失常,当有以下表现时: 频发室早(5次/分)、成对室早或短 阵室速、多源性室早、R-ON-T室早均有发生室颤、猝死可能。,5、低血压和休克 表现: 疼痛缓解后收缩压仍80mmHg;伴有烦躁不安、皮肤湿冷,脉细速、多汗、少尿,神志迟钝 原因: 心肌坏死,CO下降* 神经发射,周围血管扩张,6、心力衰竭(3248
4、%) 原因: 心梗后心脏缩舒功能明显减弱,以及收缩不协调 表现: 主要表现为左心衰 当右室梗死可表现为右心衰,BP下降,三、体征 1、心脏体征: 心脏扩大,心率快,心包摩擦音,心尖部收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音 二尖瓣乳头肌功能失调或断裂 2、血压:降低 3、心衰、心律失常、休克体征,4、并发症 1、乳头肌功能失调或断裂 轻者:HF顽固性HF 重者:急性肺水肿,死亡 2、心脏破裂(少见) 游离壁破裂心包积血、压塞,死亡 室间隔破裂 3、栓塞(1-6%) A栓塞:脑、肾、脾、四肢、 V栓塞:肺动脉栓塞,4、室壁瘤(左心室,5-20%) 临床表现及征象: 心界左侧扩大, 心尖搏动广泛,反常搏动
5、心尖区收缩期杂音(粗糙) ECG:ST持续性抬高或恢复后再次抬高 临床后果: HF,栓塞、室性心律失常,5、心肌梗死后综合征(10%) 表现: AMI后数周数月,反复发生心包炎、肺炎、胸膜炎,发热、胸痛症状 机制: 机体对坏死物质的过敏反应,实验室和其他检查,一、ECG: 1、特征性改变: 宽而深的Q波病理性Q波坏死 ST段抬高呈弓背向上型 损伤 T波倒置缺血,2、动态性改变 数小时内:高大T波,二肢不对称 数小时后:ST段抬高,弓背向上 数小时2天:病理性Q波,逐渐加深, R波减低 数日2周:ST段逐渐回落至基线,T波 平坦、倒置 数周数月:T波倒置呈“V”形,3、心梗ECG定位诊断 前间壁
6、: V1V3 前侧壁: V5V7,AVL 广泛前壁:V1V5 下壁: ,AVF 高侧壁: ,AVL 正后壁: V7V8,*,二、心肌标记物及动态改变,治疗要点,一般治疗 1、休息:绝对卧床 2、吸氧:间断、持续 3、监护(CCU) 4、绝对卧床12周,23周后鼓励下床 活动 5、低盐低脂饮食,保持大便通畅 6、口服双抗药,保持大便通畅:,腹部按摩,解除疼痛 哌替啶肌注或吗啡静注,注意呼吸和BP 硝酸甘油或消心痛含服或静滴,注意HR和BP,再灌注治疗 发病6小时内,使闭塞冠脉再通,心肌得 以再灌注,使MI范围缩小,改善预后 1)急诊PCI 2)溶栓疗法(接诊30min) 非特异性纤溶酶原激活剂:
7、尿激酶,150万静滴(30min内) 特异性纤维蛋白溶酶原激活剂(r-tPA) 3)冠脉搭桥,溶栓适应症: 1、2个或2个以上相邻导联S-T段抬高(胸导联0.2mv,肢导联 0.1mv),起病时间12h,年龄75岁 2、ST段明显抬高的AMI病人年龄75岁 3、STEMI发病时间已达12-24h,禁忌症: 1、出血倾向 2、年龄70岁,75岁 3、近期内有手术、活动性出血史 4、难以控制的高血压160/110mmHg 5、发病6小时,但来院时ST段仍抬高 6、肝肾功能严重损害 7、半年内有脑血管病史,再通指标 一、直接指标 冠状动脉造影 二、间接指标 1、ECG上ST段抬高于2小时内回降50%
8、 2、胸痛2小时内基本消失 3、2小时内出现再灌注性心律失常 4、cTnI和cTnT峰值提前至发病12h内,CK-MB峰值提前出现(14h以内) 四项中有2项或以上为再通,1、4最重要,),经皮冠脉内成形+支架植入术 适用于溶栓失败后或有溶栓禁忌症者 类型: 急诊PTCA 补救性PTCA溶栓失败后 延迟性PTCA2周内 择期PTCA三月内,消除心律失常 VPB 利多卡因,胺碘酮 VT:利多卡因,胺碘酮,同步直流电律 Vf:非同步直流电复律 心动过缓:阿托品 AVB伴血液动力学障碍:临时起搏 快速室上性:药物无效,同步直流电律,控制休克 补充血容量 应用升压药 主动脉内球囊反搏,治疗心力衰竭 一
9、般处理:限制活动、限制输液速度、镇静、慎用阻滞剂。 血压正常或偏高时: 扩血管治疗:硝酸甘油、硝普钠、ACEI 利尿剂:速尿(右室梗死病人慎用) 正性肌力药物:24小时内慎用洋地黄,可选用米力农、多巴酚丁胺,血压低及休克时: 多巴胺 血压70mmHg可选用去甲肾上腺素或阿 拉明 扩血管药物:在升压药同时加硝普钠 正性肌力药:首选多巴胺或多巴酚丁胺、 米力农,必要时用洋地黄 主动脉内气囊反搏、紧急PTCA或CABG,其他治疗: 极化液疗法,促进心肌细胞代谢 受体阻滞剂、ACEI 抗凝疗法,常见护理诊断,疼痛:胸痛 与心肌缺血坏死有关 活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关 有便秘的危险 与进食少、活
10、动少、不习惯 床上排便有关 潜在并发症:心律失常、休克、猝死 恐惧 与起病急、病情危重、环境陌生有 关,健康指导,疾病知识指导 心理指导 康复指导 用药指导 照顾者指导,预防,预防动脉粥样硬化和冠心病 冠心病者应长期药物治疗 小剂量阿司匹林、双嘧达莫对抗血小板聚集和黏附,预防梗死 应用他汀类药物保护内皮细胞功能、抗炎及降脂治疗 普及心肌梗死知识,及早发现和治疗,心理护理,病人:,焦虑,伤心,郁闷,否认,恐惧,缓解紧张情绪 关心安慰病人 做好解释工作 取得家属支持,护士,1例急性心肌梗死 患者的护理,病史汇报,患者 男性 48岁 住院号1806349 主诉 胸痛1.5小时 诊断 急性ST段抬高型
11、心肌梗死、 频发室性早搏 高血压病 2018年3月28日20:36入院,病史汇报,现病史: 1.5h前突然出现心前区持续压榨胸痛 ,伴出汗,遂来急诊就诊,急查心电图示窦性心律,STV1-V5抬高0.10.6mv(有动态改变),ST段、AVF压低0.1mv,频发室性早搏,予阿司匹林0.3g、替格瑞洛180mg、瑞舒伐他汀10mg口服,吗啡5mg肌肉注射,硝酸甘油5mg静滴 家族史: 高血压 既往史: 高血压病史2年,服用厄贝沙坦,血压控制较差 过敏史: 无,饮食偏咸,喜荤,吸烟,饮酒 生活作息不规律,熬夜 大小便正常 对疾病知识不了解,职工医保,经济条件好,家庭支持,病史汇报,查体:T36.0,
12、P75次/分,BP133/90mmHg NRS 9 分 跌倒/坠床 2分 Barthel 40分 辅助检查: 心肌酶谱:CK-MB 12U/L 心肌三项定量:肌钙蛋白 0.157ng/mL 血常规:白细胞 11.8109,病史汇报,3-2820:41予尿激酶溶栓、吗啡止痛,3-2823:20行PCI,于LAD植入药物支架一枚,3-2902:00监护频发室早,予胺碘酮静注、泵入,4-9生命体征平稳,出院,疼痛评分曲线图,心肌酶谱变化曲线图,心肌三项定量变化曲线图,心电图变化,治疗前后,VS,护理重点,疼痛的护理 心理护理 胺碘酮用药的护理 健康教育,疼痛的护理,评估,3.28 17:00 患者突
13、发胸痛。,措施,1.绝对卧床休息,保持环境安静,限制探视,并告知病人和家属休息可以降低心肌耗氧量和交感神经兴奋性,有利于缓解疼痛。 2.予低盐、低脂、易消化的饮食,少量多餐。 3.鼻塞吸氧,氧流量2L/min,以增加心肌耗氧,减轻缺血和疼痛。 4.止痛治疗的护理:给予硝酸脂类药物监测血压的变化,维持收缩压在100mmHg。 5.持续心电监护,观察心率、心律的改变并做好记录。定时观察病人的面色、心率、呼吸及血压的变化,询问疼痛是否减轻。指导病人胸痛发作及加重时要告知。指导放松如深呼吸、全身肌肉放松。,6.溶栓治疗的配合与护理 协助医生做好溶栓前检查。评估患者有无溶栓禁忌症。 迅速建立静脉通路,遵
14、医嘱正确应用溶栓药物。 观察溶栓的效果。 注意观察有无不良反应:过敏反应:寒战、发热、皮疹;低血压:收缩压低于90mmHg;出血:观察有无皮肤黏膜出血、血尿、便血、咯血、颅内出血等。 出血的预防:指导进食细软食物,用软毛牙刷、温水刷牙,动作轻柔。避免磕碰,用软毛巾包裹床栏。采用正确的方法皮下注射低分子肝素。 7.冠脉介入治疗。,措施,评价,3.29 02:00 NRS 2分;08:00 NRS 1分。,心理护理,评估,3.28因起病急、病情危重,担心疾病预后,患者情绪紧张、焦虑,不愿与人交流。,措施,1.病室安静、减少刺激,调节监护报警音量至1。 2.观察情绪变化,安慰患者。 3.发放疾病健康
15、教育手册。 4.讲解护理对策、疗效。 5.介绍痊愈的病例。 6.操作熟练、准确,动作轻柔,取得信任。 7.每小时巡视,观察胸痛有无缓解。 8.与家属沟通,24h陪伴。 9.镇静止痛,保证充足睡眠。,评价,3.29患者情绪稳定,积极配合治疗。6,评估,措施,评价,3.2902:00监护频发室早,予胺碘酮150mg静注后1mg/min泵入,1.选择左上肢肘正中静脉泵入。 2.微量注射泵给药,掌握用药浓度、速度,标识清晰。 3.沿静脉方向外涂复方七叶皂苷纳凝胶,减轻局部皮肤刺激,降低血管通透性。 4.4h后在同侧贵要静脉置留置针,两条通路交替泵入。 5.半小时巡视,观察穿刺部位情况。 6.每小时动态
16、观察记录Bp、Hr,严格交接班,3.2919:00胺碘酮泵入结束,局部无疼痛、无静脉炎,胺碘酮用药的护理,健康教育,评估,措施,患者平日饮食偏咸,喜荤,吸烟,饮酒,生活作息不规律,熬夜,1.规律生活,减少熬夜,保证充足的睡眠,避免劳累。 2.饮食指导:低盐、低脂、低胆固醇清淡易消化饮食,多食新鲜蔬菜及水果,少食多餐,避免饱餐。忌油腻、油炸、辛辣等刺激性食物,忌烟酒及浓茶。 3.药物指导 讲解遵医嘱用药的重要性,按时服药,不可随意增减药物。向患者讲解药物的名称、用法及作用,以及常见的不良反应和注意事项,如使用抗血小板聚集药物,注意观察有无出血征象,健康教育,4.指导患者病情变化时的自救方法: 立即就地休息 立即服用硝酸甘油 有条件者给予吸氧 如病人发生心跳骤停,可在胸骨下段用拳头叩击,措施,评价,患者知晓疾病的健康教育知识,谢谢!,