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1、糖尿病新建卡首页填写说明编号：不要填 负责团队：按地址划分 责任医生：该团队的团队长 随访医生：不要填 1 姓名：-2 性别：在_上填写男或女3 出生日期：*年*月*日与身份证一致4 职业：已退休的居民-退休前职业（退休）未退休的居民-现职业5 联系电话和联系人电话：联系电话指患者本人电话，必填；联系人电话指患者亲属的联系电话，可选填。请准确填写，关系到今后随访工作6 户籍地址、居住地址和业务地址：户籍地址指患者户口所在地址：居住地址指患者长期居住的地址，如与户籍地址相同，请勾选“居户同址” ；业务地址指患者在本条线的业务管理地址，如与户籍地址或居住地址相同，则勾选“同户籍地”或“同居住地”
2、，否则勾选“其他”并填写详细地址信息。7 地址填写：例如“普陀区丹巴路 1500 弄 32 号 301 室”填写如下：省（自治区、直辖市）上海 市（地区、州）上海县（区）普陀乡（镇、街道）长 征 居委 梅 六 村（路、街、弄） 丹巴路 1500 弄 门牌号 32 号地址补充信息 301 室8 血糖值：勾选末梢血或血浆，并填写具体血糖值，建卡时的血糖值必须与第一次随访记录血糖值一致。9 确诊日期：如果日期不确定，就直接填写 1 月 1 日，例如确定 2005 年确诊糖尿病，确诊日期填写 2005 年 1 月 1 日10 对象类型：请选择填写“1 型糖尿病” 、 “2 型糖尿病” 、 “其他特殊类
3、型糖尿病”或者“妊娠糖尿病” 。糖调节异常患者请在糖调节异常卡上选择填写“IFG”或者“IGT”。步骤一：询问是否建过卡步骤二：户籍地址或居住地址是否在本辖区内步骤三：确认电话号码步骤四：建卡提示：身高、体重、腰臀围第一次必须测糖尿病随访卡填写说明填写姓名、编号A1 随访方式： 每年第一、三季度为面对面随访，不可选填“电话” 。面对面随访需要患者本人或家属签名。A2 随访状态: 请按实际情况填写，如是暂时性失访或失访，请注明原因。如由于电话原因失访的，属于本街道的，需要上门核实。A3 随访医生：填写全名并字迹清晰。A4-5 随访日期：本次随访日期填写上次预约日期（要具体到年、月、日） ，下次预
4、约随访日期为本次日期的三个月后。如：本次随访日期 2014-01-20，下次预约随访日期 2014-04-20A6 纸质卡：请选择“有” 。B1 临床症状：请不要自相矛盾。如同时勾选了“乏力”和“无相关临床症状” 。B2-3 新诊断并发症：指在最近一个随访周期内（3 个月内）由二级以上医院确诊的相关并发症，需填写确诊日期。如果是既往发生的并发症或者前次随访周期已经填写过的并发症，则不需要再次记录。C1-8 体格检查： 数据请保留整位数，体质指数与腰臀比由系统自动计算，卡面仅作参考，可选填。C9 足背动脉搏动：面对面随访时不可勾选“未检测” 。C10 低血糖反应：根据患者主观描述填写。C11 糖
5、尿病家族史：请询问患者直系血亲和三代以内旁系血亲有无罹患糖尿病者。D1 规律活动：每周运动 5 次以上，每次运动 30 分钟及以上定义为规律活动，工作中的活动以及家务活动不算作规律活动，该项选择“否” ，则 D2-4 不需要填写。活动分级：轻度，散步、快步走等；中度，慢跑、跳舞、羽毛球等；重度，举杠铃等；极重度，马拉松、铁人三项等。E1-8 实验室检测：4 项血糖值至少填写 1 项，并勾选“末梢血”或“血浆”，控制良好标准：空腹血糖7mmol/L,随机、餐后 2 小时血糖107mmol/L。血糖控制率和糖化血红蛋白检查率作为考核指标。F 药物使用：如不服用药物，F2 不需要填写。请注意药物分类
6、有新变化。要仔细询问患者服用药的种类、名称以及使用情况等。情况一：患者使用口服药物每顿剂量相同，如拜糖平每次 50mg，一天三次，则在每次剂量处填写 50（或 1） ，单位处填写 mg（或粒） ，药物使用频率处为一天三次；情况二：患者使用口服药物但每顿剂量不相同，如拜糖平早上 50mg，中午 100mg，晚上 100mg，则每次剂量处填写 250（或 5） ，单位处填写 mg（或粒） ，药物使用频率为早 50mg 中 100mg 晚 100mg，即每次剂量处填写的为一天总剂量；情况三：使用胰岛素，无论每次剂量相同与否均填写总剂量。G1 随访建议：请按照实际情况填写，不要自相矛盾。如患者不服药，且血糖控制良好，随访建议却选择“遵医嘱服药” 。
