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1、种大出血的初步诊断及急救,龙里县人民医院急诊科 刘炜,急诊工作方法,掌握生命体征始终放在首位,先救命，后辨病,常见急性出血病因,出血急症,外伤出血,出血性疾病,头颈部外伤,胸部外伤,腹部外伤,四肢外伤,神经系统,呼吸系统,消化系统,泌尿系统,其他,外伤急救流程,院前急救,急诊室急救,ICU急救,外伤大出血院内急救,急诊室急救,ICU急救,第一阶段,检查生命体征：意识状态、血压、呼吸、脉搏、体温、瞳孔大小和对光反射、四肢活动等。 时间要求：2min 尽快把握致命伤的情况：上呼吸道阻塞、张力性气胸、出血性休克、脑疝、心包填塞等。,第二阶段,确保气道通畅（气管插管，呼吸机），充分供氧。 保持、新建静
2、脉通路（留置针，中心静脉置管），采血（血型及交叉试验）、多路静脉输液，及时开始抗休克治疗，测定中心静脉压。 控制出血（压迫止血、止血带等）。 监护心电图和中心静脉压。,第三阶段,留置鼻胃管、导尿管（取尿送检、观察尿量）。 详细追问现在史和过去史。 全身系统的体格检查。 最主要的神经系统检查。,第四阶段,进行辅助性诊断检查（X线、B超、CT）或简单的诊断性操作（胸穿、腹穿等）。,第五阶段,主要损伤的特殊治疗和监护（按先后顺序排列） 胸部及心脏大血管伤：胸腔闭式引流、心包穿刺、开胸手术等； 腹部：剖腹探查术； 颅脑损伤或颅内血肿：在紧急情况下与和同时或先后进行； 四肢、颜面和骨盆：骨折的整复、固定
3、、牵引。,外出血的紧急止血,一、指压法止血 头面部出血：压迫同侧面动脉（下颌骨角前23横指处向下颌骨压迫）； 颈部出血：压迫同侧颈动脉（一般于第5颈椎横突水平向后压迫，不得同时压迫两侧颈动脉）； 肩部出血：锁骨上凹扪及锁骨下动脉搏动后对准第一肋骨压迫； 上臂出血：腋窝中点压向肱骨头（腋动脉），肱二头肌内侧压向肱骨干； 下肢出血：可压迫腹股沟韧带下方的股动脉。,外出血的紧急止血,二、止血带的使用：主要用于四肢的止血。 1. 类型：常用充气止血带和橡皮管止血带。充气止血带：接触面广、压力均匀，能准确控制压力的大小，但现场抢救时不易获得； 橡皮管止血带：现场抢救使用最广，但施压面窄、容易造成神经和皮
4、肤损伤。,外出血的紧急止血,二、止血带的使用： 2. 止血带的缠扎部位： 上肢：上臂上1/3处 下肢：大腿中、下1/3交界处 禁区：上臂中、下1/3处容易损 伤桡神经！,外出血的紧急止血,二、止血带的使用： 3. 止血带的压力： 上肢：40kPa（300mmHg） 下肢：66.5kPa（500mmHg） 橡皮管：能阻断动脉血流的最低压力（经验控制），要有垫衬（减少神经和皮肤损伤）。,外出血的紧急止血,二、止血带的使用： 4. 注意事项： 做好标记，写明扎止血带的时间，一般不超过1小时。如须缠扎时间较长，应定时放松至少30秒，放松止血带期间用指压法或伤口处加压包扎法暂时止血。,外出血的紧急止血,
5、三、其他止血法： 1. 加压包扎止血法：适用于头颈、躯干和四肢体表出血； 2. 填塞止血法：一般只用于大腿跟部、腋窝或肩部等处难以用一般加压包扎的较大出血。,内出血的诊处,早期诊断是关键！,血 胸,血容量减少：面色苍白，口渴，脉快而弱，血压下降，甚至休克； 胸膜腔积液：胸闷气短，呼吸急促，气管下段偏向健侧，伤侧肋间隙饱满，呼吸运动减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失； X线检查、诊断性胸腔穿刺可确诊。,血 胸,绝大多数的出血都会自动停止。一般而言，在X光片上看得到的血胸都需要大口径的胸管引流。若立刻引流出1500毫升的血液或持续四小时的出血量超过每小时200毫升，就要考虑开胸止血手术。胸腔内的
6、出血量达1500毫升以上称大量血胸，临床表征是休克，颈静脉可以因缺血性休克造成平陷，也可能因大量血胸造成纵隔腔移位使得血液回流不顺而鼓胀，呼吸音消失，扣诊实音加强。,大量血胸处理,大量输液，并校正休克现象(必要时须输血) 插入胸管引流，并避免肺脏被血块挤压而塌陷 由合格医师行剖胸探查术，并修补创伤之血管或肺脏,血 腹,血容量减少表现，甚至休克； 腹部体征：腹膨隆，可有腹肌紧张，压痛、反跳痛（+），叩诊浊音或移动性浊音（+）； B超、CT或诊断性腹腔穿刺可确诊。,血 腹,输液（必要时输血），防治休克，预防感染； 血流动力学稳定、辅助检查提示脾或肝包膜下破裂出血、腹腔积液量少，可考虑先非手术治疗，
7、密切观察生命体征、HB、HCT、尿量等变化； 出现血流动力学变化（HR、BP）、休克或HB、HCT进行性下降，应急诊行剖腹探查术。,失血性休克的液体治疗,休克的诊断,诊断条件： ）发生休克的病因 ）意识异常 ）脉搏快超过100次min ）四肢湿冷胸骨部位皮肤指压阳性、皮肤发花、粘膜苍白紫绀，尿量小于17ml/h 或无尿 ）收缩压小于80mmHg ）脉压小于20mmHg ）原有高血压者收缩压较远有水平下降30以上 凡符合1），以及2）3）4）中的两项，和5）6）7）中的一项者，即可诊断。,临床表现,失血量估计,休克指数（脉搏/收缩压）：正常为0.45。指数为1，失血量约1000ml;指数为2，失
8、血约2000ml。 收缩压：10.7kPa（80mmHg）以下，失血约1500ml以上。 凡有以下情况之一，失血量约1500ml以上：皮肤苍白、口渴；颈外静脉塌陷；快速输平衡液1000ml，血压仍不回升；一侧股骨开放性骨折或骨盆骨折。,失血性休克输液输血原则,失血的后果： 1、低血容量；2、失血性贫血 治疗： 第一步：迅速补充血容量（组织灌注） 第二步：提高血液的携氧能力 第三步：纠正可能存在的止血或凝血障碍 * * * * 晶体液还是胶体液？ 三个难点 红细胞还是全血？ 库血还是新鲜血？,首批晶体液扩容 早期有效扩容是改善预后的关键； 失血性休克补充血容量和组织间液都很重要； 动物实验证实先
9、输晶体液好； 经验证明首批扩容液应“先晶后胶”； 晶体液用量至少为失血量的34倍；,首批2000ml林格氏乳酸钠液已作为常规复苏措施 首批2000ml林格乳酸钠液20min内输入后的反应 迅速反应 短暂反应 无反应 生命体征 恢复正常 短暂改善 无改善 估计失血量 20% 20%40% 40% 追加晶体液 不一定 必 需 必 需 输 血 不一定 需 要 急 需 备 血 配血备用 配好即输 紧急发血 手术干预 有可能 很可能 极有可能,急性失血的输液输血疗法,容量损失 建议的液体和血液,小于20% 晶体液为主，不输血 20%50% 晶体液或并用胶体液 红细胞 50%100% 晶体液、胶体液 红细
10、胞，可输部分全血 大于100% 除上述外，白蛋白、 血小板、新鲜冰冻血浆 酌情选用,急性失血补充疗法中的血液学指标,指标 达到的水平,血容量 接近正常 血红蛋白 大于100g/L 血细胞比容（HCT） 大于0.32 血清总蛋白 大于50 g/L 血小板 大于50109/L PT，APTT 小于1.5倍对照,小 结,1、急性失血应迅速输液扩容而不是输血； 2、输液要先“晶”后“胶”； 3、在扩容的基础上合理输血（主要是输红细胞）；,消化道出血的急救处理,消化道出血,上消化道出血,下消化道出血,消化道出血,概述： 消化道出血是消化系统疾病中最常见的急症 之一，常因出血量大，病情严重而危及生命 分类
11、： （部位） 以屈式韧带为界：其上-上消化道出血 其下-下消化道出血,上消化道出血,定义：是指屈式韧带以上的消化道出血 出血部位和病因,食管,胃,十二指肠,胰腺,胆道,吻合术胃空肠,空肠,消化性溃疡,食管胃底静脉曲张,急性胃粘膜损害,肿瘤,Mallory-Weiss综合征,憩室,Dieulafory病,胆道疾病,下消化道出血,定义：是指屈式韧带以下的消化道出血 出血部位和病因,空肠,回肠,盲肠,结肠,直肠,炎性病变,肿瘤性疾病,血管疾病,肠道憩室,全身性疾病,急性消化道大出血,客观指标： 在单位时间内失血量超过 1000 毫升 或循环血量丢失 20% 以上 2. 常伴有急性周围循环衰竭（休克状
12、态） 3. 临床表现不同形式的呕血、黑便（血便）,出血严重程度的估计,粪便潜血出现（ 阳性）：消化道出血 5 l0ml 黑便：出血在 50100ml 呕血：胃内储积血量在 250300ml 出血量400ml不引起全身周围循环衰竭 出血量400ml - 500ml引起全身症状 1000ml引起周围循环衰竭,出血严重程度的估计,注意： 出血积存于胃肠道 呕血中混有胃内容物 黑便、血便中混有粪便,出血严重程度的判断指标,血压 脉率 HB 周围循环状况 mmHg 次/分 g/L 轻度 15% 基本正常 正常 无变化 兴奋紧张头晕 中度 20% 下降 100 70-100 口渴少尿压差 重度 30% 1
13、20 120 次/分 或 加快 10 次/分,消化道出血的治疗,治疗原则：,及早纠正失血 防治继续出血 病因治疗,急救措施 积极补充血容量 止血措施 内科（药物.内镜） 手术介入,治疗方法：,消化道出血的治疗,（一） 一般急救措施,卧床（体位） 氧气 禁食,心电监护（ P.BP.R） 尿量、神志 动态观察（呕血、黑便 、血便） 复查 HB.RBC.BUN,消化道出血的治疗,（二）积极补充血容量 1. 立即配血（血型鉴定、交叉配合） 2. 尽快建立静脉通道（静脉切开、中心静脉置管） 3. 补液：先输平衡液或葡萄糖（宜快）后输血、血浆代用品（低右、林格、706 代血浆） 4. 另开通道予止血治疗,
14、消化道出血的治疗,紧急输血指征： 突发晕厥（改变体位） 血压下降 (收缩压 120 次/分） 失血性休克 HB 低于 70 g/L 或血细胞比积 25%,如何判断活动性出血,1. 反复呕血、黑便、血便次数： 增多，粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进； 2. 周围循环衰竭表现： 经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时 好转而又恶化； 3. HB 浓度、RBC 计数： 继续下降, 4. 网织红细胞： 持续增高； 5. 血尿素氮： 持续或再次增高,止血措施,方法：药物治疗 局部治疗 内镜治疗 介入治疗 手术治疗,食管静脉曲张所致大出血的止血治疗,（一）药物止血 1. 血管加压素（脑垂体后叶素） 推荐疗法: 2
15、0u+5%GS 200ml，20min滴完 ， 4h后可重复 作用机制：内脏小动脉收缩，减少门 V 血流和 压力 不良反应：腹痛.血压升高.心绞痛.心律失常.心梗,食管静脉曲张所致大出血的止血治疗,2. 三甘氨酰赖氨酸加压素（特立加压素，可立新，glypressin） 推荐疗法: 12mg静滴，Q6h，有效率可达70% 作用机制：为合成的加压素衍生物，对平滑肌无作用，半衰期长，不良反应少。,食管静脉曲张所致大出血的止血治疗,3. 生长抑素： 机制：减少内脏血流量，门脉血量减少（奇静脉） 用法：思他宁 （14 肽天然生长抑素） 首剂250ug iv，以后250ug/h iv drip 24d 奥曲肽（8 肽生长抑素） 首剂50ug iv，以后2550ug/h iv drip 24d,食管静脉曲张所致大出血的止血治疗,（二）局部治疗
