颅内和椎管内血管性疾病[汇报]

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1、,PPT汇编实用可编辑,20XX年X月,整理自网络,颅内和椎管内血管性疾病,包头医学院 附属巴彦淖尔市医院神经外科,李骥腾,2,精品ppt实用借鉴,人类死亡的三大杀手,癌 症 cancer 冠 心 病coronary heart disease 脑血管病cerebrovascular disease,3,精品ppt实用借鉴,第一节自发性蛛网膜下腔 出血,4,精品ppt实用借鉴,蛛网膜下腔出血(SAH)是各种原因引起的脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称。 分类：自发性和外伤性。,5,精品ppt实用借鉴,常见的病因：为颅内动脉瘤（70），脑脊髓血管畸形。 其他原因有：动脉硬化，烟雾病，脑瘤卒

2、中，血液病，动脉炎等。,6,精品ppt实用借鉴,二、临床表现,1、出血症状：血压升高因素剧烈头痛，恶 心，呕吐，面色苍白，全身冷汗； 精神症状：烦躁，意识障碍 严重昏迷-脑疝-死亡； 抽搐发作，脑膜刺激征阳性； 首次出血后周再次出血，1/病 人死于再出血 2、脑神经损害：一侧动眼神经麻痹 多见基底动脉顶端，大脑后动脉，后交通动脉瘤,7,精品ppt实用借鉴,3、偏瘫：20%，累及运动皮质束，传导束， 血管痉挛 4、视力视野障碍： SAH 视N鞘 玻璃体膜下片状出血 视力障碍 巨大动脉瘤视神经/视放射双侧偏盲/ 同向偏盲 、颅内杂音出血数日后可有低热,8,精品ppt实用借鉴,蛛网膜下腔出血的HUN

3、T-HESS分级 0级动脉瘤未破裂 1级 无症状，或轻度头痛，轻度颈项强直 2级 中等至重度头痛、脑膜刺激征、脑神经麻 痹 3级 嗜睡、意识混乱，轻度局灶性神经体征 4级 昏迷，中或重度偏瘫、有早起去脑强直或 自主神经功能紊乱 5级 深昏迷，去大脑强直，濒死表现,9,精品ppt实用借鉴,三、诊断,1、头CT：诊断SAH 2、头MRI：意义不大。 MRA-无创，筛选手段。 3、DSA：颅内血管病诊断必做检查 明确病因、部位、方向。 4、腰穿：容易诱发脑疝，诱发动脉瘤破裂。 5、CTA:确定动脉瘤，无创。,10,精品ppt实用借鉴,11,精品ppt实用借鉴,四、治疗,1、一般治疗： 卧床休息，镇静

4、剂，止血剂 镇痛剂，保持大便通畅，脱水治疗， 预防癫痫发作 2、病因治疗 手术、介入、放射,12,精品ppt实用借鉴,第二节颅内动脉瘤,13,精品ppt实用借鉴,颅内动脉瘤系颅内动脉壁的囊性膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因。 好发于岁中年人。,14,精品ppt实用借鉴,病因不明，目前有几种学说： 动脉壁先天缺陷学说：认为大脑基底动脉环（Willis环）的动脉分叉处动脉壁先天性平滑肌层缺乏。 动脉壁后天性退变学说：认为颅内动脉粥样硬化和高血压，使动脉内弹力板破坏，形成动脉瘤。 细菌感染，外伤也可导致动脉瘤形成。,15,精品ppt实用借鉴,肉眼：囊性，球形，瘤壁薄。 瘤颈极薄-破口处 光镜：动

5、脉瘤呈囊性瘤壁仅存一层内膜，弹力纤维断裂或消失，缺乏平滑肌组织，瘤壁内有炎细胞 浸润。 电镜：瘤壁弹力板消失,16,精品ppt实用借鉴,位置分类： 颈内动脉-后交通 大脑 前动脉-前交通 中动脉动脉瘤 椎动脉动脉瘤 基底动脉动脉瘤 大脑后动脉动脉瘤,17,精品ppt实用借鉴,动脉瘤常见位置示意图,18,精品ppt实用借鉴,前交通动脉瘤及破裂出血的示意图,19,精品ppt实用借鉴,3D-DSA 图示,后交通动脉瘤,20,精品ppt实用借鉴,大小分类 小 型-0.5cm 一般型-0.6-1.5cm 大 型-1.62.5cm 巨大型-大于2.5cm,21,精品ppt实用借鉴,一、动脉瘤破裂出血： 中

6、、小型AN未破裂出血可无任何症状，破裂即表现为SAH与颅内血肿。 SAH症状：突发剧烈头痛、呕吐、面色苍白、意识改变甚至昏迷。 脑膜刺激征：颈项强直，Kernig 征和Brudzinski 征阳性。 红细胞血管活性物质脑血管痉挛（3-15天） 广泛血管痉挛意识障碍脑梗死意识障碍加重死亡,三、临床表现,22,精品ppt实用借鉴,二、局灶性症状： 动脉瘤压迫动眼神经，眼睑下垂，瞳孔散 大，光反射消失，外展位固定。 巨大动脉瘤-部位-不同症状 多见于颈内动脉-后交通动脉瘤、大脑后动脉瘤,23,精品ppt实用借鉴,三、诊断,头部 脑血管造影（） 头部及,24,精品ppt实用借鉴,四、治 疗,保守治疗

7、75%病人5年内死于再出血。 手术治疗 1、手术时机： Hunt 一 、二级病人 早期造影早期手术（3日） Hunt 三级以上-病情好转后再手术 首次造影阴性不排除动脉瘤，3个月后复查,25,精品ppt实用借鉴,围手术期治疗 卧床 镇静 抗纤溶止血 缓泻剂 缓解血管痉挛 控制血压,26,精品ppt实用借鉴,2、手术方式： （1）夹闭术 （2）加固术 （3）孤立术 （4）介入栓塞,27,精品ppt实用借鉴,第三节颅内和椎管内动静 脉畸形,28,精品ppt实用借鉴,先天性血管发育异常，包括： 动静脉畸形 占多半 海绵状血管瘤 毛细血管扩张症 静脉畸形 静脉曲张,29,精品ppt实用借鉴,颅内动静脉

8、畸形,病理： 发育异常血管团 供血动脉和引流静脉畸形血管团 畸形血管团内可见脑组织 周围有脑组织萎缩或胶质增生,30,精品ppt实用借鉴,临床表现,1、出血 脑内、脑室、蛛网膜下腔 意识障碍、头痛、呕吐 3065%左右首发症状（20-40岁） 2、抽搐 额颞部青年人首发症状 原因：脑缺血 、胶质增生、含铁血黄素 3、头痛 headache：50%病人首发 出血、脑积水、颅内压增高 4、神经功能缺损（运动、感觉、视野、语言） 5、儿童大脑大静脉畸形vein of Galen,31,精品ppt实用借鉴,诊断,1、头CT：出血时有意义 增强可见异常增强团块。 2、头MRI 流空，畸形血管。,32,精

9、品ppt实用借鉴,、脑血管造影DSA： 确诊必须手段。 供血动脉，引流静脉范围、流速、 大小。,3、,、脑电图,33,精品ppt实用借鉴,34,精品ppt实用借鉴,治疗,1、手术切除最佳方法，先造影后手术 先清除血肿，二期手术 2、X-刀或r-刀： 小于3.0cm，深部，重要功能区， 不宜手术 3、栓塞治疗 4、三者并用： 栓塞50%以上-切除-X-刀,35,精品ppt实用借鉴,第四节 脑底异常血管网症,烟雾病，Moyamoya病，颈内动脉起 始段狭窄或闭塞 脑底出现异常小血管团 在脑血管造影上形似烟雾而得名,36,精品ppt实用借鉴,病因不明，目前有三种学说： 先天性疾病学说：认为本病与大脑

10、基底动脉环（Willis环）先天发育不良有关。 后天获得性疾病学说：认为本病是继发于 颅内感染（细菌，病毒，霉菌，寄生虫） ，头外伤，变态反应性疾病及放射损伤等。 综合因素学说：认为本病是由于Willis环先天发育不良和后天易感因素综合引起。,37,精品ppt实用借鉴,肉眼：脑底动脉环主干、动脉管腔狭窄或闭塞， 血栓形成。脑底动脉及深穿支代偿增生， 交织成网，颅内外血管异常沟通，增生异 常血管网管壁菲薄、扩张，和黍粒状动脉 瘤，易破裂出血。 镜下：管壁内弹力层断裂，曲折，增厚中层平滑 肌明显变薄。,38,精品ppt实用借鉴,发病率：日本为十万分之一，中国及东南亚地 区为三十万分之一，其它地区少

11、见。 各年龄均可发病，儿童、青年多发。 脑缺血性症状：儿童多见，表现为短暂性脑缺 血发作（TIA），可逆性缺血性神经功能缺失 （RIND），缺血性脑卒中（CS）。常见的症状 有：偏瘫、失语、偏身感觉障碍、单眼黑朦、头痛 、癲痫等。 脑出血性症状：成人多见，脑内、 脑室及蛛网膜 下腔出血。头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍等。,39,精品ppt实用借鉴,根据临床表现，尤其是儿童、青年脑缺血性发 作，成人脑出血、蛛网膜下腔出血应想到此病 CT 、MRI可提供可疑诊断，确诊需要脑血管 造影。 CT 、MRI表现： 脑梗塞改变：双侧多发，陈旧、新鲜并存，常 位于额叶、 颞叶、顶叶。小脑、脑干少见。 脑出

12、血改变：可见脑实质内出血、 脑室出血、 蛛网膜下腔出血。,40,精品ppt实用借鉴,41,精品ppt实用借鉴, 字数减影脑血管造影(DSA): 单侧或双侧颅底大动脉狭窄、闭塞。颈内动脉虹吸部(C1)几乎100受累，C2段、大脑前、中动脉，后交通动脉，大脑后动脉可受累。 脑底异常血管网形成，可并发动脉瘤。 异常血管网密集分布于额叶底部、基底节下方、天幕裂孔附近和枕叶底部。 广泛的侧枝循环建立。 大脑内部血管之间，脑内血管与脑膜中动脉、颞浅动脉之间形成广泛的吻合枝。,42,精品ppt实用借鉴,43,精品ppt实用借鉴,扩血管改善微循环治疗如：尼莫的平低分子,有明确病因的病因治疗如：抗寄生虫、抗感染

13、,对症治疗如：抗癫痫营养神经抗脑水肿等,手术治疗脑出血手术血肿清除,颅内外血管搭桥常做STA-MCA,颅内外血管非吻合手术如：颞肌贴合、大网膜帖合,颞浅动脉贴合,颈动脉周围交感神经网、颈交感神经节切除术,44,精品ppt实用借鉴,45,精品ppt实用借鉴,颅底大动脉狭窄、闭塞,脑底异常血管网形成,脑缺血改变,脑出血改变,药物、手术增加脑血流治疗,数字减影特 异改变确诊,46,精品ppt实用借鉴,第五节颈动脉海绵窦瘘,47,精品ppt实用借鉴,颈动脉海绵窦段破口 动脉血 海绵窦,48,精品ppt实用借鉴,临床表现,颅内杂音 突眼 眼球搏动 眼球运动障碍 三叉神经受损 眼底改变,49,精品ppt实

14、用借鉴,诊断,临床表现 ,50,精品ppt实用借鉴,治疗,介入治疗 手术治疗,51,精品ppt实用借鉴,第六节脑卒中的外科治疗,一、缺血性卒中外科治疗 二、出血性卒中外科治疗,52,精品ppt实用借鉴,占脑卒中的60%70%，是在动脉硬化的基础上，颈内动脉或椎动脉血栓形成造成狭窄或闭塞，使脑组织缺血、坏死。,一缺血性卒中,53,精品ppt实用借鉴,一、缺血性卒中的外科治疗,脑供血动脉（颈动脉和椎动脉）狭窄或闭塞引起缺血性卒中，占脑卒中的60-70%。 颈内动脉或椎动脉都可出现闭塞或狭窄，年龄40岁以上，男多于女 原因：动脉硬化症 胶原病 炎 症,54,精品ppt实用借鉴,临床表现,1、短暂性脑

15、缺血发作（TIA）： 短暂神经功能障碍 2、可逆性缺血性神经功能障碍（RIND）： 时间超过24小时至数天可逆性神经 功能障碍。 3、完全性卒中（CS）： 梗塞 轻、中、重,55,精品ppt实用借鉴,诊 断,1、脑血管造影 2、头CT或MRI,56,精品ppt实用借鉴,3、颈动脉B超或多普乐超声检查 4、脑血流量测定：不对称脑灌注,57,精品ppt实用借鉴,治 疗,1、颈动脉内膜剥脱术 2、介入-支架扩张 3、颅外颅内动脉吻合,58,精品ppt实用借鉴,二、出血性卒中外科治疗,1、高血压动脉硬化晚期病理改变 2、年龄：50岁左右高峰 3、性别：男多于女 4、病理：黍粒状微动脉瘤破裂，豆纹动脉 最多见 5、部位：基底节、小脑、皮质下、丘脑、 脑干 6、病理生理：血肿 颅高压和局部压迫 相应临床症状体征,突然意识障碍和偏瘫失语，可明确诊断。,59,精品ppt实用借鉴,诊断,根据高血压病史，突发意识障碍和偏瘫可初步诊断， 确诊。,60,精品ppt实用借鉴,类型与分级,外侧型：位于内囊的外侧，包括大脑 皮层、皮质下及壳核。 内侧型：位于内囊内侧，包括丘脑、中 脑及脑桥。 小脑型：即于小脑的各部位。,61,精品ppt实用借鉴,级（轻型）